Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II) sont des médicaments interférant avec le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Leurs principales indications sont l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, la prévention du remodelage ventriculaire post-infarctus et l’insuffisance rénale chronique.

Quel est le risque d’événement ?

A l’arrêt du traitement

Afin de restaurer l’activité de l’enzyme de conversion et/ou l’action de l’angiotensine II, certains auteurs ont préconisé un arrêt des antagonistes du SRAA si le délai de la chirurgie le permet et tout particulièrement en présence de facteurs aggravants d’instabilité hémodynamique. Un délai de 12 heures semble être suffisant pour diminuer l’incidence de ces hypotensions. L’efficacité, ainsi que l’innocuité de cette pratique, ont été démontrées par plusieurs études randomisées.

Au maintien du traitement

Plusieurs études rapportent des hypotensions artérielles peropératoires plus sévères chez ces patients si le traitement par les inhibiteurs du SRAA est maintenu jusqu’au jour de l’intervention. Elles sont favorisées par un état hypovolémique préopératoire, par l’existence d’une dysfonction diastolique et par l’association des IEC à d’autres thérapeutiques hypotensives. Ces épisodes sont le plus souvent corrigés par un remplissage et par l’utilisation de sympathomimétiques. Toutefois, des cas d’hypotensions réfractaires ont été décrits.

Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?

Au cours de l’anesthésie, la diminution de l’activité du système sympathique est compensée par la mise en jeu du système vasopressinergique et du SRAA afin de maintenir la pression artérielle. Chez le patient traité de façon chronique par les IEC, le système vasopressinergique ne peut à lui seul corriger la baisse du retour veineux. Cette interférence explique l’augmentation et la fréquence des hypotensions artérielles observées au cours de l’anesthésie.

Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommandé d’interrompre les inhibiteurs du SRAA au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle (accord fort).

Chez le patient souffrant d’insuffisance cardiaque, le traitement chronique par les IEC peut influencer le profil hémodynamique de l’induction anesthésique. Toutefois, ces anomalies hémodynamiques ne sont pas associées à une hypotension artérielle plus importante. L’arrêt du traitement peut engendrer un déséquilibre de la cardiopathie.

Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRAA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte (accord fort).

Proposer une technique d’anesthésie et d’analgésie adaptée

Devant le risque d’hypotension artérielle persistant, malgré un arrêt préalable des inhibiteurs du SRAA, le protocole anesthésique devra préserver au mieux la volémie efficace et inclure une titration des besoins anesthésiques. Le traitement chronique par un inhibiteur du SRAA ne constitue pas une contre-indication à la réalisation d’une anesthésie médullaire.

Proposer une stratégie de reprise du traitement

Les inhibiteurs du SRAA seront repris en postopératoire dès la restauration d’un état hémodynamique satisfaisant et en absence de dysfonction rénale évolutive.