Les dérivés nitrés sont des médicaments producteurs de monoxyde d’azote. Ils sont indiqués dans la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque congestive. Leurs effets anti-ischémiques sont le fruit d’une amélioration de la perfusion myocardique par une vasodilatation coronaire avec redistribution du débit sanguin vers les couches sous-épicardiques, associée à une diminution de la demande en oxygène du myocarde par une baisse de sa tension pariétale. Cette dernière est induite principalement par une diminution du retour veineux par vasodilatation des vaisseaux capacitifs. Les dérivés nitrés sont sujets à un phénomène de tolérance au cours des traitements au long cours. Ils sont généralement prescrits soit sous forme de patch transdermique à libération prolongée au long cours, soit sous forme de spray ou de gélule sublinguale.

Quel est le risque d’événement ?

A l’arrêt ou au maintien du traitement

A notre connaissance, il n’existe pas d’article dans la littérature permettant de plaider en faveur d’un arrêt ou d’un maintien des dérivés nitrés en préopératoire. Aucune étude n'a montré d'effet protecteur prophylactique des dérivés nitrés face aux infarctus myocardiques periopératoires.

Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?

De part leurs propriétés anti-ischémiques, les dérivés nitrés sont classiquement maintenus jusqu’au jour de l’intervention. Toutefois, la diminution du retour veineux induite par ces agents peut être majorée par la baisse du tonus sympathique de l’anesthésie (générale ou médullaire) et/ou par les variations de volémie contemporaines à certaines chirurgies (hémorragiques en particulier). Un risque accru d’instabilité hémodynamique est donc théoriquement possible. Il devra être prévenu par un remplissage dont les limites seront guidées par la cardiopathie sous-jacente. Son traitement fait appel au remplissage et aux sympathomimétiques (la phényléphrine et/ou l’éphédrine).

Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommandé de ne pas interrompre les dérivés nitrés par voie orale en préopératoire (accord fort).

Proposer une stratégie de reprise du traitement

En postopératoire, les dérivés nitrés devront être repris le plus rapidement possible en raison d’un risque de recrudescence des événements coronariens lors du sevrage brutal. Leur tolérance hémodynamique peut toutefois être médiocre durant cette période volontiers marquée par des états hypovolémiques. Dans les cas d’interruption du transit, la voie transdermique peut constituer une alternative de choix.