Quel est le risque d’événement ?

A l’arrêt du traitement

Il existe un risque mal documenté de rejet à l’interruption du traitement, dépendant en particulier de la durée de l’interruption et de l’organe transplanté.

Au maintien du traitement

Du fait d’un index thérapeutique étroit, le maintien du traitement implique de prendre en compte sa toxicité propre (néphrotoxicité, neurotoxicité, hyperkaliémie et hypertension artérielle en particulier) ainsi que les très nombreuses interactions médicamenteuses influant sur son métabolisme (hépatique par cytochrome P450 3A4) donc sa concentration (érythromycine, inhibiteurs calciques, azolés…).

La poursuite de l’immunosuppression peut s’accompagner d’un risque plus élevé d’infections postopératoires (grade C).

Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?

Il est décrit, concernant la ciclosporine, quelques cas d’augmentation de l’intensité et de la durée de curarisation avec les curares non dépolarisants, un monitorage est donc indispensable et peut être une diminution des doses (grade C).

L’utilisation de thiopental peut entraîner, par effet inducteur, une baisse des concentrations de ciclosporine ou de tacrolimus. Le midazolam et la lidocaïne diminueraient le métabolisme du tacrolimus (grade C).

De grandes modifications des taux sanguins de ciclosporine ou de tacrolimus sont possibles en cas de remplissage massif périopératoire ou de circulation extracorporelle (grade C).

Il faut éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la technique d’analgésie du fait de leur potentiel néphrotoxique en association avec les inhibiteurs de calcineurine.

Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien ou de substitution

Il est recommandé de surveiller les taux plasmatiques et la fonction rénale en concertation avec le spécialiste en charge de l’immunosuppression du patient (accord fort.

Il est recommandé de ne pas donner la ciclosporine le matin de l’intervention en cas d’anesthésie générale. Le tacrolimus peut être poursuivi par voie sublinguale.

La reprise précoce du traitement est nécessaire (par voie orale ou intraveineuse selon la situation) (accord fort).

Si la voie entérale est compromise, il est possible d’administrer le traitement par voie intraveineuse (grade C).

Proposer une technique d’anesthésie et d’analgésie adaptée

Il n’y a pas de contre-indication particulière à l’anesthésie générale ou locorégionale.

Un monitorage des taux est indispensable en périopératoire quelle que soit la technique d’anesthésie. Le C2 (mesuré précisément 2 heures après la prise) semble être le meilleur reflet de l’efficacité pour la ciclosporine, le taux résiduel (avant la prise) étant utilisé pour le tacrolimus. Il est conseillé de suivre la fonction rénale et la kaliémie pour rechercher des signes de toxicité.

Proposer une stratégie de reprise du traitement

Délai : le soir même si possible avec un suivi sanguin (dosage quotidien).

Voie : per os, en cas d’impossibilité de recourir à la voie entérale pendant plus de 24 à 48 heures, le passage à la forme intraveineuse (adaptation posologique indispensable) est conseillé.