Les systèmes implantables permettant de délivrer différents types de substances analgésiques ou antispastiques sont en majorité représentés par les cathéters intrathécaux, qui offrent le meilleur rapport dose/effet pour les opiacés notamment. Certaines pompes plus anciennes sont purement mécaniques, et ne permettent pas de modifier le débit du médicament, tandis que les pompes plus récentes sont équipées d’un microprocesseur et d’une batterie, ce qui les rend reprogrammables de manière percutanée.

Ces dispositifs implantables sont utilisés dans la majorité des cas pour le traitement de douleurs rebelles cancéreuses ou non (opiacés), les chimiothérapies, mais également très rarement dans le traitement de complications spastiques (baclofène) de certains états neurologiques.

Quel est le risque d’événement ?

A l’arrêt du traitement

L’administration chronique de morphiniques par voie intrathécale entraîne une tolérance et une dépendance aux opiacés. Il existe un risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt du dispositif.

L’arrêt brutal du baclofène peut majorer la spasticité, provoquer la survenue de convulsions, d’hallucinations visuelles et de comportements psychotiques aigus lors d’une administration chronique.

Au maintien du traitement

Un risque de surdosage en opiacés est toujours théoriquement possible lors de l’association d’opiacés par voie intrathécale et systémique, ou lorsqu’une anesthésie locorégionale risque d’entraîner une suppression de la douleur, étant donné que la douleur participe au maintien de la commande respiratoire lors des traitements par opiacés à forte dose. En pratique, la tolérance et la désensibilisation induites par les opiacés au long cours rendent cette complication peu probable.

Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?

Lors de l’administration intrathécale d’antalgiques, Il existe une interférence avec les morphiniques.

Lorsque des agonistes alpha2 adrénergiques ou des anesthésiques locaux sont employés, il existe une interférence avec les effets hémodynamiques que peuvent induire les anesthésiques généraux.

Des interférences sont possibles entre le baclofène et les curares, les anesthésiques généraux. Elles peuvent être responsables d’une majoration du bloc neuromusculaire, de la survenue de troubles du rythme cardiaque, d’hypotension artérielle ou d’une majoration de la sédation.

Proposer une stratégie d’arrêt de maintien ou de substitution

Il est recommandé de ne pas interrompre la perfusion des dispositifs thérapeutiques à visée analgésique tout au long de la période périopératoire pour éviter l’apparition d’un sevrage (accord fort).

La poursuite de l’administration intrathécale ou périmédullaire des opiacés a pour objectif de maintenir le niveau de base en opiacés.

Compte tenu du risque

1) d’effets indésirables possibles avec le baclofène (curares, retard de réveil, hypotension artérielle)

2) de récidives des troubles neurologiques à l’arrêt du baclofène intrathécal, un contact avec le médecin référent est souhaitable pour déterminer la stratégie (accord fort).

Proposer une technique d’anesthésie et d’analgésie adaptée

Aucune technique anesthésique n’est contre-indiquée avec ces dispositifs.

En cas d’administration chronique de morphiniques, il faut considérer les patients comme tolérants et désensibilisés pour les opiacés. Il est recommandé dans

ce cas d’augmenter les posologies de morphiniques. Dans cette situation, la kétamine pourrait être d’un apport intéressant.

En cas d’anesthésie axiale, il est recommandé de peser les bénéfices et les risques, notamment de contamination infectieuse du dispositif.

En cas d’anesthésie axiale, il est recommandé de connaître le niveau d’insertion du cathéter ainsi que son trajet pour éviter de l’endommager lors de la ponction de l’anesthésie.

Précautions d’emploi

Les manipulations de ces dispositifs exposent à des risques septiques. Mais le risque principal est celui d’un surdosage accidentel lors du remplissage du réservoir avec des concentrations trop élevées de morphiniques ou de baclofène, par du personnel qui n’est pas familier de ce genre de dispositif.