Quel est le risque d’événement ?

A l’arrêt du traitement

Il n’y pas de risque métabolique aiguë à l’arrêt des biguanides en périopératoire. La surveillance glycémique et l’apport d’insuline permettent de corriger une éventuelle hyperglycémie liée au stress chirurgical.

Au maintien du traitement

L’effet indésirable le plus grave est l’acidose lactique. L’incidence de cet accident est faible avec la metformine 0,024 / 1000 patients - année (1 patient-année = 1 patient traité pendant une année par 1 molécule donnée). Le mécanisme exact et la relation entre dose -toxicité sont toujours discutés. Par contre, le pronostic des acidoses lactiques observées au cours des traitements par les biguanides est souvent sévère (mortalité variant de 30 à 50%). L’analyse des observations publiées dans la littérature montre que ces accidents sont survenus lors de prescriptions inopportunes de metformine dans des situations cliniques qui contre-indiquent normalement son usage. Ces situations cliniques à risque d’acidose lactique doivent conduire à l’arrêt de prescription de metformine en périopératoire. La chirurgie n’a jamais été identifiée comme une cause d’acidose lactique. Les quelques cas d’acidose lactique rapportés en postopératoire sont le plus souvent en rapport avec une insuffisance rénale développée à bas bruit en raison de la survenue d’une hypovolémie, d’un sepsis ou d’un infarctus du myocarde. Ces pathologies sont plus fréquemment observées chez les diabétiques de type 2.

Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution

Chez un patient avec une fonction rénale normale la demi-vie de la metformine est comprise entre 1,7 et 4,5 heures. Pour une chirurgie majeure, la metformine sera arrêtée 12 à 24 h avant l’acte opératoire. La metformine sera reprise en l’absence de complications et après vérification de l’intégrité de la fonction rénale (grade B). En chirurgie ambulatoire, la metformine pourra être réintroduite 24 à 48h après la reprise de l’alimentation (accord professionnel).

Pour la chirurgie mineure et les actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésies locorégionale ou générale (hors artériographie), il n’est pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de l’intervention. En l’absence de complications, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire (accord fort).

En dehors de la chirurgie mineure ou en cas d’injection de produit de contraste iodé, il est recommandé d’interrompre le traitement le matin de l’intervention. Elle sera réintroduite au minimum 48 heures après le geste en l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) et après reprise de l’alimentation (grade B).

Antidiabétiques oraux et examens radiologiques avec produits de contraste iodés

La survenue d’une insuffisance rénale aiguë, déclenchée par les produits de contraste, est une situation à risque d’acidose lactique, en particulier chez les patients traités par metformine. En conséquence, il est rappelé la nécessité d’un respect strict du résumé des caractéristiques du produit de l’AMM de la metformine : arrêt du médicament 48 heures avant l’examen radiologique en cas d’administration de produits de contraste radiologiques iodés. La réintroduction de la metformine sera réalisée après vérification de la normalité de la fonction rénale, le troisième jour suivant l’exploration radiologique (grade B).