Selon les recommandations de l’Afssaps, seules les manifestations symptomatiques d’arthrose et de polyarthrite rhumatoïde justifient un traitement au long cours par AINS ou Coxibs.

Quel est le risque d’événement ?

A l’arrêt du traitement

Le risque à l’arrêt d’un traitement chronique par AINS non sélectif ou coxib est essentiellement une recrudescence des douleurs inflammatoires en périopératoire et une consommation d’antalgiques augmentée en postopératoire.

Au maintien du traitement

Pour les AINS, le risque de leur maintien en périopératoire est essentiellement hémorragique et rénal. Si les contre-indications des AINS sont respectées, leur responsabilité dans la survenue d'hémorragie digestive et d'insuffisance rénale est probablement exceptionnelle. En conséquence, le maintien des AINS non sélectifs (prescrits dans le respect des contre-indications) est recommandé en périopératoire (grade B). Cette recommandation ne s’applique pas aux chirurgies hémorragiques pour lesquelles l’hémostase périopératoire est difficile à contrôler: neurochirurgie intracrânienne, chirurgie urologique, amygdalectomie, chirurgie ophtalmologique autre que la cataracte, chirurgie orthopédique lourde (arthrodèse de rachis, PTH, PTG) où il est alors recommandé d’arrêter les AINS non sélectifs (grade B).

Pour les coxibs, la tolérance digestive est vraisemblablement meilleure et le risque hémorragique réduit. En revanche, la toxicité rénale est similaire. Pour les patients sans facteurs de risques cardiovasculaires et opérés de chirurgie non cardiaque, le risque d’évènements cardiovasculaires périopératoires ne semble pas majoré. En conséquence et dans ces conditions, le maintien des coxibs (prescrits dans le respect des contre-indications) est recommandé en périopératoire (grade B). L’absence d’étude évaluant les risques d’évènements cardiovasculaires périopératoires chez des patients traités au long cours par coxibs ne permet cependant pas de dégager de recommandation.

Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?

Pour l’anesthésie locorégionale (ALR) des membres (blocs), le risque hémorragique lié aux AINS est probablement très faible ou nul. Il n’est pas recommandé d’arrêter un traitement par AINS ou coxib avant une ALR périphérique. Plusieurs études concluent à l'innocuité de la prescription d'AINS chez des patients bénéficiant d'une anesthésie péridurale (niveau de preuve 2). La réalisation d'une anesthésie péridurale chez un patient sous antiagrégant (aspirine et AINS) est possible sous certaines conditions. Celles-ci ont été précisées lors d’une conférence d'experts (SFAR-GEHT, 2001).

Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien ou de substitution:

La stratégie d’arrêt recommandée pour les chirurgies à risque hémorragique est d’interrompre la prise d’AINS de longue demi-vie (oxicams, naproxène), 7 à 10 jours avant la chirurgie et 24 heures avant pour les AINS de demi-vie courte (ibuprofène, kétoprofène, flurbiprofène).