La prévention des désordres psycho-affectifs periopératoires tels que l’anxiété est recommandée chez les patients bénéficiant d’un traitement chronique par des opioïdes. Les patients doivent être rassurés sur le fait que leur traitement habituel ne constitue par un obstacle au soulagement de leur douleur postopératoire. Toutefois, ils doivent être informés dès la consultation d’anesthésie du risque d’instabilité thérapeutique, d’augmentation possible de l’intensité douloureuse périopératoire et donc de leurs besoins en morphinomimétiques. La période périopératoire n’est pas la meilleure période pour envisager un sevrage ou un réajustement thérapeutique des patients dépendants des opioïdes. En revanche, un tel objectif peut être envisagé à distance de l’intervention chirurgicale, dans un contexte de stabilité et lorsque l’intensité douloureuse a significativement diminué (grade C).

Quel est le risque d’événement ?

A l’arrêt ou au maintien du traitement

La littérature médicale est insuffisante pour évaluer l’impact de l’adaptation posologique ou de l’arrêt préopératoire d’agents pouvant entraîner un syndrome de sevrage. La littérature est également insuffisante concernant l’évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique initié dans la période préopératoire ou dans le cadre d’une analgésie multimodale. Toutefois, il convient d’ajuster le traitement préopératoire en fonction des objectifs thérapeutiques fixés: poursuivre un traitement analgésique dans la période préopératoire et/ou réduire le risque de sevrage médicamenteux.

Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution

Lors de la prise en charge des patients traités par des opioïdes, il est recommandé d’administrer en préopératoire la dose habituelle de morphinique, ou la dose équi-analgésique d’un autre opioïde (accord fort).

L’administration préopératoire peut être soit orale, soit intraveineuse à l’induction anesthésique.

Proposer une stratégie de reprise du traitement

Le traitement habituel du patient est poursuivi après l’intervention chirurgicale soit par voie orale sans modifier la posologie, en cas de chirurgie mineure, notamment dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire, ou alors par voie parentérale, chez des patients hospitalisés, en cas de procédure chirurgicale invasive. La dose morphinique quotidienne peut alors être administrée par voie intraveineuse et/ou par analgésie autocontrôlée. Le débit continu doit alors tenir compte de la dose habituelle convertie en morphine intraveineuse et les bolus correspondent à l’analgésie chirurgicale (Grade C). En cas d’analgésie insuffisante, il est recommandé d’augmenter le débit de perfusion ou la dose de bolus administrée. L’intervalle réfractaire entre les bolus peut également être réduit. Si malgré l’ensemble de ces mesures, le patient n’est pas soulagé, il est recommandé de remplacer la morphine par un autre opioïde à dose équivalente.

En dehors des situations d’urgence, l’administration d’opioïdes antagonistes tels que la naloxone ou la naltrexone, d’agonistes partiels ou d’agonistes _, d’antagonistes _ tels que la nalbuphine, le butorphanol, la buprénorphine et la pentazocine, doit être évitée chez des patients dépendants des opioïdes car ils peuvent entraîner un syndrome de sevrage (grade C).

Un patch de fentanyl ne doit pas être retiré dans la période périopératoire ou alors une substitution par un autre opioïde est nécessaire (accord fort).

Le sevrage des morphiniques de palier 2 (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) peut avoir des conséquences cliniques importantes. Ils doivent également être poursuivis, voire substitués par un autre opioïde, y compris du palier supérieur en tenant compte des doses équi-analgésiques (accord fort).

Tableau des correspondances :

Certains calculs de conversion peuvent varier d’une source bibliographique à l’autre et demeurent donc empiriques.

10 mg de morphine IV = 1 mg de morphine par voie péridurale = 0,1 mg de morphine par voie intrathécale.