Titration des opiacés en salle de réveil

F. Aubrun. « Recommandation formalisée d’experts. » Annales Fr Anesthésie Réanimation 2009 ; 28

Buts de la titration (concept de «dose de charge»):

adapter la dose d’opiacé aux besoins du patient
soulagement rapide et efficace
tout patient devrait être confortable AVANT d’être connecté au système d’analgésie auto-contrôlée (PCA)
la titration s’intègre dans le cadre d’une analgésie balancée (utilisation combinée d’adjuvants tels que paracetamol, AINS)

Quel patient ?

- patient bien orienté, non somnolent

- Score de douleur VAS > 4-5/10 ou douleur > modérée (M – I- TI) évaluée endéans les premières 30 minutes de l’arrivée en salle de réveil

- Patient connecté à une PCA morphine / dipidolor

* autre patient (sans pompe PCA, avec cathéter péridural ou périnerveux) : seulement à la demande du superviseur responsable

Technique de titration :

- patient adulte

administration de bolus de morphine (2 mg/bolus) si PCA Morphine ou de bolus de piritratmide (Dipidolor 2 mg/bolus) si PCA Dipidolor, toutes les 5 minutes

- patient de petit poids (< 50 kg) ou âgé (> 75 ans) : réduction des bolus à 1 mg de morphine/ piritramide par 5 minutes

- enfant : discussion avec le superviseur responsable

Dose limite de morphine ou de dipidolor ?

- en principe,il n’y a pas de dose limite sauf si convenue avec l’anesthésiste responsable (patient à risque, patient ambulatoire…)

- néanmoins, il est rare de devoir dépasser une dose de 0.17±0.1 mg/kg (±12-15 mg) ou de devoir administrer plus de 4 bolus de l’opiacé

Aubrun et al. Anesthesiology 2003 ; 98 : 1415-21

Principes à respecter impérativement :

PAS de titration en-dehors de la salle de réveil ou des soins intensifs
Monitoring complet: saturation, respiration, tension artérielle, fréquence cardiaque, score de sédation
Surveillance OBLIGATOIRE en salle de réveil du patient pendant 60 minutes après l’arrêt de toute titration (à fortiori si patient somnolent ou sédaté)

Quand faut-il arrêter la titration ?

patient confortable (score de douleur VAS < 3/10 ou douleur légère)

OU EFFET SECONDAIRE mais avec

apparition d’une somnolence (S2 ou S3) = signal d’alerte (précède la dépression respiratoire)
en cas de bradypnée (FR < 8/ min), apnée, pause respiratoire, désaturation ou syndrome obstructif (R1 ou R2)
apparition d’un autre effet secondaire lié à l’administration d’un dérivé morphinique (nausées, prurit, hypotension, agitation …)

OU MANQUE D’EFFET MALGRE LA DOSE ADMINISTREE

au-delà d’une dose de 12-15 mg de morphine ou de piritramide ! appeler le superviseur (envisager l’addition d’une substance antihyperalgésique, d’un anxiolytique ou envisager un problème lié à chirurgie responsable de la douleur sévère persistante)

	Echelle de Sédation
S0 S1 S2 S3	Patient éveillé Patient somnolent mais répondant aux stimulations verbales Patient somnolent pouvant être éveillé par une stimulation verbale dirigée ou tactile légère Patient très somnolent, répondant uniquement à des stimulations tactiles
	Fréquence Respiratoire
R0 R1 R2	FR > 10 cycles/min, respiration régulière 8 cycles/min < FR < 10 cycles/min, respiration irrégulière, ronflement obstructif, tirage FR < 8 cycles/min, pauses, apnées

A l’arrêt de la titration :

1. noter la dose totale de morphine ou de piritramide administrée

2. noter l’heure d’administration de la dernière dose d’opiacé

3. surveillance obligatoire du patient en salle de réveil pendant 60 minutes après la dernière dose administrée

En cas de problème rencontré lors de la titration :

appel de l’anesthésiste superviseur responsable du patient

- signaler le problème au personnel de relai de l’étage et à l’assistant POPS qui retournera voir le patient endéans les 2-4 heures