1.        Hypotension (environ 7% des cas – Popping et al, BJA 2008).  Liée au bloc sympathique surtout si administration de clonidine au niveau thoracique.

       ! en cas de bolus dans le cathéter pour évaluer le niveau de la péridurale ou pour rattrapper un niveau : suivi du patient pendant 30 minutes (TA, pouls, conscience, respiration)

       R/ volumisation modérée (risque d’hémodilution)

       R/ si nécessaire, vasopresseur IV ou SC ex. Ephédrine 10 mg

2.        Prurit, nausées-vomissements, rétension urinaire (fréquents, liés à l’utilisation des opiacés)

       R/ symptomatique

       R/ si nécessaire, stopper l’infusion péridurale pendant qq heures ou réduire/supprimer les opiacés dans la solution

3.        Analgésie insuffisante mais pas de déficit neurologique (latéralisation, niveau insuffisant ne couvrant pas la zone opératoire)

       R/ faire un bolus de solution un peu plus concentrée ex. Ropivacaine 0.25% ou lévo-bupivacaine 0.25% avec suivi des paramètres vitaux pendant 30 min et ré-évaluation.  Si amélioration, adapter les paramètres de la pompe PCEA (voir avec superviseur).  Si aucune amélioration, ne pas perdre de temps et choisir une autre analgésie postopératoire (voie systémique : PCA IV, IM/SC, Path, per os).

       R/ dans certains cas, si la péridurale est vraiment latéralisée, on peut essayer de retirer le cathéter d’un cm, avant le bolus, en espérant le re-médialiser ( ?)

4.        Migration du cathéter en intrathécal (=rachi totale) ou passage en intraveineux (rare mais y penser en cas d’extension du bloc sensitif ou moteur, troubles de la conscience, hypotension, troubles du rythme cardiaque…)

       R/ stopper l’infusion péridurale et voir si amélioration

       R/ symptomatique en cas de dépression respiratoire, perte de conscience, hypotension majeure

5.        Céphalées persistantes et invalidantes surtout après retrait du cathéter.  Envisager un dural tap lors de la mise en place de la péridurale.  Exclure un syndrome méningé.  Appel d’un superviseur et avis d’un neurologue.

6.        Déficit neurologique AVEC ou SANS douleur = GRAVE

       Envisager soit – hématome périmédullaire (voir ci-dessous : Anticoagulants et analgésie périmédullaire)

                 soit – un syndrome des loges masqué en partie par l’analgésie péridurale (même si pas de plâtre au niveau du membre inférieur)

       Qu’il s’agisse d’un syndrome des loges ou d’un hématome périmédullaire, c’est une URGENCE qui nécessite une prise en charge immédiate et adéquate !!!

!! Pour rappel :

       a. péridurale thoracique = analgésie suspendue è il n’est pas normal que le patient aie un bloc moteur partiel ou complet des membres inférieurs !

       b. péridurale lombaire : le patient peut avoir un bloc moteur des membres inférieurs (doses d’anesthésique local, sensibilité aux anesthésiques locaux) mais c’est très souvent mal vécu (inconfort et stress++) et non souhaitable (¯ mobilité du patient è risque d’escarres de décubitus)

       R/ stopper l’infusion péridurale et prévenir un superviseur

       R/ avis d’un orthopédiste : doppler artériel, mesure de la pression dans les loges et si nécessaire décompression chirurgicale (avis d’un neurologue). 

Syndrome des loges sous analgésie péridurale

-        surtout au niveau des membres inférieurs : œdème, raideur, douleur spontanée et/ou provoquée par la mobilisation passive, paresthésies et troubles sensitifs non attribuables à l’analgésie péridurale

-        réduction ou disparition des pouls périphériques

Johnson & Chalkiadis. Pediatric Anesthesia 2009.

Mar et al.  BJA 2009 ; 102 : 3-11.

Complication majeure : Hématome périmédullaire

Les estimations précédentes (1/150 000 après analgésie péridurale) ont été revues depuis la mise sur le marché des nouveaux anticoagulants et l’extension de la prescription périopératoire des HBPM è VIGILANCE !!!

La revue d’une série de 18 000 patients postopératoires rapporte une incidence de 0.01%.(Popping et al.  BJA 2008).

Actuellement, l’incidence est évaluée à 1/3100 (péridurale) et à 1/40 000 (injection intrathécale).  Risque le plus élevé = lors du retrait du cathéter péridural, notamment chez les patients en orthopédie.

(Gogarten W. Curr Opin Anaesthesiol 2006)

Diagnostic d’un hématome périmédullaire:

Il est PRIMORDIAL de faire un diagnostic rapide afin de pouvoir traiter le patient (décompression chirurgicale endéans les 4-6 heures) et éviter des séquelles neurologiques.

(Horlocker et al. ASRA and Pain Medicine Evidence-based Guidelines. RAPM 2010; 35: 1-38)

En cas de :

• douleur au point de ponction, irradiant localement
• douleur lors de l’injection péridurale d’un bolus de la solution d’analgésiques

• troubles sensitifs ou moteurs au niveau des membres inférieurs !! surtout en cas de  péridurale thoracique avec analgésie « suspendue »

• incontinence urinaire ou fécale

soit pendant le suivi de l’analgésie postopératoire

soit après le retrait du cathéter péridural

Procédure :

1. stopper l’infusion péridurale pour évaluer la récupération en-déans les 2 heures
2. TOUJOURS prévenir un superviseur (de garde ou POPS) et certainement le superviseur responsable du patient lors de l’anesthésie
3. l’avis d’un spécialiste neurologue sera demandé avec si nécessaire mise en route d’une procédure d’examen IRM ou CT Scanner.

7. Infection : locale au niveau du point de ponction (1-2%), abcès périmédullaire (0.01%) ou méningite.

       Les conséquences peuvent être majeures avec éventuellement des séquelles è en cas de plainte du patient ou question du personnel soignant, il faut impérativement checker le point d’entrée du cathéter péridural.

Inflammation locale :

- rougeur, chaleur, induration au niveau du point de ponction è suivi rapproché

- si possible d’ôter l’analgésie péridurale : le faire

- si patient à haut risque (diabétique, immunodéficient…), il est préférable d’ôter le cathéter et de prévoir une analgésie de relais.  Prévenir le personnel soignant et suivi du patient après enlèvement du cathéter.

Important, dans les CAS SUIVANTS :

- écoulement au niveau du point de ponction

- fièvre 

- leucocytose/biologie inflammatoire 

- signes méningés (céphalées, raideur de nuque…)

- ébranlement douloureux latéral au niveau de la colonne vertébrale

       è Oter le cathéter et prévenir le superviseur.  L’avis d’un collègue infectiologue sera demandé. 

       !! il peut être utile de mettre l’extrémité du cathéter péridural en culture (y penser – voir avis du collègue infectiologue)

-        6-12% des cathéters sont positifs quand mis en culture ; il s’agit de germes cutanés (les mêmes que ceux présents au point de ponction ex. staphylo coagulase-négative)

-        Facteurs de risque : changements fréquents du pansement, déconnection de la tubulure, transfusion sanguine concommittante avec l’analgésie péridurale continue

       è stérilité de la peau au niveau du point d’entrée

       è attention également à la stérilité de la solution analgésique infusée (voir ci-dessous : infections et blocs nerveux périphériques).