Bénéfices de leur utilisation

Potentialisation de l’effet des anesthésiques locaux          
è réduction des doses nécessaires d’anesthésiques locaux (analgésie sélective)

è réduction des risques de latéralisation de l’analgésie péridurale

Quels adjuvants analgésiques ?

1.        opiacés lipophiles
ex. sufentanil 0.2 – 0.5 µg/mL

       En cas d’infusion continue (>< bolus unique), il se produit une absorption systémique responsable d’une analgésie diffuse, qui devient non-segmentaire.  Cependant même en infusion continue, l’administration périmédullaire est 3x plus puissante que l’administration systémique pour l’effet analgésique et l’épargne en AL (D’Angelo et al. Anesthesiology 1998).

       Effet d’épargne en AL proportionnel à la concentration de l’opiacé et effets secondaires également proportionnels à la concentration de l’opiacé

       - tous les opiacés (même lipophiles) migrent dans le LCR : risque de dépression respiratoire (précoce < 2h – surtout en cas d’injection intrathécale), de nausées-vomissements, prurit et sédation

       - rétension urinaire fréquente lors de l’administration périmédullaire des opiacés

2.        agonistes adrénergiques ex. clonidine (0.5)1-2 µg/mL

       La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique lipophile dont la puissance analgésique s’observe essentiellement après administration périmédullaire : IT > PERI >>> IV/PO. Elle potentialise les AL et les opiacés.  Pour maintenir un effet analgésique, il faut une administration continue.

       En péridurale, clonidine seule : 10-40 µg/h ; associée à un AL et/ou un opiacé : clonidine 1 µg/mL de solution est le meilleur choix (bénéfice analgésique >< effets secondaires)

       - risque d’hypotension surtout qd administration thoracique
  (bloc sympathique ++)

       - pas de risque de dépression respiratoire

 

3.        agoniste adrénergique ex. adrénaline 1-1.5 µg/mL

       (Curatolo M. Editorial. Anesth Analg 2002 ; 94 : 1381-3)

       L’utilisation d’adrénaline en infusion continue n’est pas courante :

       - toxicité : risque d’ischémie médullaire? Non prouvé chez l’humain mais !! patients avec perfusion médullaire compromise ex. patients diabétiques, artéritiques…

       - augmentation du bloc moteur des anesthésiques locaux 

       - bénéfice non constant ; plus souvent observé lors de l’administration au niveau thoracique (pas lors des péridurales lombaires)

4.        autres adjuvants ?? actuellement NON recommandés en utilisation de routine

       - kétamine et autres antagonistes NMDA (y compris la solution sans agent conservateur) est neurotoxique et ne doit pas être administrée par voie péridurale ou a fortiori intrathécale.  Qui plus est,les bénéfices analgésiques/antihyperalgésiques observés par voie périmédullaire sont sans intérêt.

       (Yaksh et al. Anesthesiology 2008)

       - néostigmine (inhibiteur des cholinestérases, d’où ­ des concentrations intramédullaires d’acétylcholine) possède des effets analgésiques modestes lors d’une administration péridurale. 

       Effet bénéfique potentiel : ¯ durée de l’iléus postopératoire après chirurgie abdominale ?

       (Caliskan et al. Anesth Analg 2008).

       !! JAMAIS d’administration intrathécale de néostigmine (même à petites doses): effets secondaires +++ de type gastro-intestinaux (nausées-vomissements, diarrhée)