POINT TRES IMPORTANT (implication médico-légale) !!!

Sont à prendre en compte : risque pour le patient (balance bénéfice/risque acceptable), timing d’administration des anticoagulants et du placement/retrait du cathéter péridural (ou intrathécal), résultats biologiques. 

Considérer les points suivants :

- mise sur le marché de nouvelles molécules et de certains antiaggrégants plaquettaires non-réversibles

- de nombreux patients sont porteurs de stent cardiaques, notamment des endoprothèses coronaires pharmaco-actives

- beaucoup de patients prennent également des traitements « homéopathiques » à base de plantes qui ne sont pas totalement inoffensifs.  Les trois plantes médicinales qui interfèrent avec la coagulation sont l’ail, le ginkobalboa et le ginseng.  La prise de ces extraits de plantes peut potentialiser l’effet de certains anticoagulants et des antiaggrégants plaquettaires.

       (Horlocker et al.  ASRA consensus conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation.  RAPM 2003 ; 28 : 172-97)

(Horlocker et al. ASRA and Pain Medicine Evidence-based Guidelines. RAPM 2010; 35: 1-38)

Guidelines concernant la prise des anticoagulants et la prise en charge d’une analgésie périmédullaire

(Gogarten W. Curr Opin Anaesthesiol 2006)

Guidelines de la Société Belge d’Anesthésie-Réanimation

(Acta Anaesth Belgica 2000 ; 51 : 101-04)

1. Héparines de bas poids moléculaire (HBPM, LMWH) : dose prophylactique >< dose thérapeutique ! voir tableau Gogarten. Monitoring thérapeutique = activité anti-Xa 
2. Héparines non fractionnées (UH) : normalisation des paramètres de coagulation avant ponction périmédullaire et placement/retrait du cathéter
3. Anti-vitamine K : contre-indication è passage à un traitement par HBPM ou UH.  Valeur de l’INR < 1.2-1.4
4. Antiinflammatoires non stéroidiens : pas de CI
5. Antiaggrégants plaquettaires :

• dipyridamole = pas de CI
• low doses aspirine = en principe peu de risque si le taux de plaquettes est normal.  Taux de plaquettes > 80 000/µl. Les effets délétères de l’AAS sur la coagulation sont fort diminués après 3 jours.
• Ticlopidine / clopidogrel : risque majoré è attendre 7-10 j après arrêt du traitement

6. Agents fibrinolytiques et thrombolytiques : contre-indication formelle

Remarques :

1. les analgésies périmédullaires sont à proscrire lors de la prise d’une association de plusieurs anticoagulants/antiaggrégants
2. l’insuffisance rénale sévère est associée à des troubles de l’hémostase.  Des hématomes médullaires spontanés ont été décrits.  Elle est en principe une CI à l’administration d’HBPM (en Europe) ou nécessite la réduction des doses (USA)
3. l’insuffisance hépatique sévère est également associée à des troubles de l’hémostase

Valeurs de laboratoire et analgésie périmédullaire

Formes disponibles en clinique :

!Attention aux nouveaux anti-coagulants mis sur le marché et prescrits en prévention après PTH 35j-6sem /PTG 10-15j :

-        dabigatran (Pradaxa®) : forme ORALE. T½ = 8h (après dose unique) à 17h (doses répétées). Excrétion rénale.  Action antagoniste de la thrombine (Facteur II). ! PAS de monitoring clinique mais prolonge l’aPTT de façon non linéaire.  Peut être dialysé si nécessaire (antidote : facteur VIIa ? plasma frais congelé)

-        rivaroxaban (Xarelto®) : forme ORALE. T½ = 12h.  Action antagoniste puissante du facteur Xa.

CI : les patients avec cathéter périmédullaire postop !!!, insuffisance rénale (clearance créat < 30 mL/min), patients prenant des antiarrythmiques (amiodarone, quinidine)

* Gestion des médicaments anticoagulants AVK

Prise en charge des patients sous traitement anticoagulant : monitoring et antagonisation de l'effet

Douketis & Dentali.  Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2006; 10:46-55.