Morphine intrathécale/péridurale

Efficacité analgésique après administration de morphine IT :

- ¯ douleur au repos pdt 24h

- ¯ douleur au mouvement ?

- ¯ utilisation de morphine systémique postop : épargne en chirurgie abdominale (24 mg) > chirurgie thoracique (10 mg)

(Meylan et al. BJA 2009 ; 102 : 156-67. Review – Méta-analyse)

! PAS de dose-réponse démontrée concernant l’effet analgésique. Il semble au contraire exister un effet plafond (ceiling effect) comme démontré en obstétrique avec la morphine IT/péridurale après césarienne è il est recommandé d’administrer la dose minimale efficace !

* ! ampoule de morphine : DIX mg / UN mL

Morphine IT

Morphine PERI

Gynécologie, césarienne

Orthopédie (PTG,PTH)

Chir abdomen inférieur, urologie

Chir abdomen supérieur

Chir aortique (AAA)

Thoracotomie, sternotomie

0.1-0.2 mg

0.2-0.3 mg

0.2-0.4 mg

0.4-0.6 mg

0.6-1.0 mg

2-3 mg

3-5 mg

5-7 mg (USI ?)

5-8 mg (USI)

6-10 mg (USI)

Effets secondaires en comparaison avec administration traditionnelle des opiacés par voie systémique :

risque de dépression respiratoire (retardée !) : OR 7.8 (CI 1.5-40)
risque de prurit : OR 3.8 (CI 2.4-6.2)
risque de rétension urinaire : 0R 2.4
peu/pas d’effet sur le risque PONV

Définition de la dépression respiratoire ( !variable) :

¯ fréquence respiratoire : < 10/ min

¯ saturation artérielle en oxygène : SpO2 < 90-92%

hypercapnie : CO2 artériel > 50 mm Hg

autres observations : sédation, apnée, cyanose…

Incidence après administration périmédullaire d’opiacé :

Population normale : 0.01 – 7%

Obstétrique : < 0.9% (IT) à 0.25-0.4% (Péridurale)

(Carvalho B. Anesth Analg 2008 ;107 :956-61. Review)

Facteurs prédisposants :

dose excessive d’opiacé è toujours utiliser la dose MINIMALE efficace !!
dilution de l’opiacé (injection) dans un grand volume
syndrome des apnées du sommeil
obésité
âge avancé
pathologie cardio-pulmonaire

administration concommittante d’analgésiques opiacés par voie systémique, de sédatifs (y compris de sulfate de magnésium !) è PAS d’opiacés SC/IM/IV/PO et pas de sédatifs postop après une administration peropératoire de morphine périmédullaire!!

* Développements futurs : administration d’une dose unique péridurale (PAS intrathécale !!!) de morphine encapsulée dans des liposomes è libération lente et progressive et analgésie postopératoire pdt 36-48 heures (ou plus selon la dose administrée de EREM (extended-release epidural morphine - DepoDur® aux USA : 10-15-20 mg EREM)

! brèche durale, injection IT è dépression respiratoire ++

! analgésie complémentaire parfois nécessaire car opiacés périmédullaires non efficaces dans tous les types de douleur : addition d’opiacés IM/IV/PO ??

! effets secondaires des opiacés périmédullaires (nausées, prurit, sédation, rétension urinaire…)

(Nagel & Gerancher. Techniques Reg Anesth Pain Management 2007 ;11 :9-18)