Statement 2

L’utilisation d’une analgésie périnerveuse continue en postopératoire procure une analgésie supérieure aux opiacés systémiques, réduit la consommation d’opiacés ainsi que les effets secondaires de ces derniers (PONV, sédation, rétension urinaire).

ASRA “Acute Post-Surgical Pain Management: a critical appraisal of current practice”.  RAPM2006; 31: supplement.

L’analgésie périnerveuse continue permet un bloc moteur et sensitif plus restreint que celui produit par l’analgésie centrale (péridurale).  Les effets secondaires dus au bloc sympathique sont également réduits (moins hypotension).

Les complications majeures telles que hématome ou infection (abcès, méningite) périmédullaires sont également évités.

Liu & Wu. Anesth Analg 2007 ; 105 : 789-808.

Bien que les blocs périnerveux continus procurent une analgésie supérieure aux opiacés systémiques concernant la douleur au repos et à la mobilisation pendant les 48 premières heures chez une majorité des patients (> 90%), 10% d’entre eux doivent recevoir un complément analgésique de type opiacé en salle de réveil et 59-80% des patients auront besoin d’au moins une administration orale ou IM/IV d’un dérivé opiacé pendant les premières 24h postop. Malgré l’infusion continue d’analgésiques, un pic/une recrudescence de la douleur est généralement observé pendant la première nuit quand le bolus d’induction de l’anesthésie utilisé pour la chirurgie cesse d’agir.

Capdevila et al.  Anesthesiology 2005 ; 103 : 1035-45.

L’utilité des blocs nerveux périphériques semble évident en chirurgie orthopédique où l’analgésie procurée permet une meilleure (plus complète et plus rapide) revalidation.  Cependant, ce bénéfice semble de courte durée et disparaît après 6 semaines-3 mois comme démontré après chirurgie reconstructrice de la hanche et du genou.  D’autre part, chez certains patients le bloc moteur lié à l’utilisation des anesthésiques locaux et surtout en cas d’infusion continue d’une solution contenant de la clonidine s’est avéré délétère, étant un frein à une revalidation rapide.

Ilfeld B. Anesth Analg 2009 ; 108 : 1320- and 109 :586-

Le succès de l’analgésie périnerveuse postopératoire repose sur :

1. une analgésie sélective : minimisation du bloc moteur dû à l’infusion continue d’un anesthésique local.  La place des adjuvants dans la solution analgésique pour l’infusion continue (>< solution du bolus initial) reste discutée ex. l’addition de clonidine augmente le bloc moteur et réduit la mobilisation/la revalidation. 
2. placement correct du cathéter avec bloc sensitif au niveau des nerfs concernés
3. utilisation d’une analgésie multimodale è il est fondamental de prévoir l’association d’un adjuvant analgésique systémique tel que AINS ou paracetamol et également d’un dérivé opiacé (tramadol et plus fort si nécessaire) comme mentioné ci-dessus (un grand nombre de patients en auront besoin, et ce dès la première nuit !!).