- médicament qui semble actuellement le plus efficace dans ce type d’indication (analgésie préventive ?)

- doses antihyperalgésiques << doses analgésiques ou anesthésiques è la kétamine est plus efficace dans les états de sensibilisation du SNC (efficacité dans les états de douleur pathologique >> états de douleur physiologique)

Doses antihyperalgésiques = faibles doses

Bolus : < 0.5 mg/kg

Infusion continue : 100-200 µg/kg/h (<3.5 mg/kg/jour)

Efficacité :

1. Synergie avec l’effet analgésique des opiacés

- Les méta-analysis publiées s’accordent pour une réduction des doses de morphine (PCA) sur les premières 24h

- Avec réduction des effets secondaires des opiacés tels que nausées-vomissements mais pas sédation…

- Modulation des phénomènes de tolérance aiguë aux opiacés (hautes doses d’opiacés inefficaces, patients dépendants…)

2. Effet antihyperalgésique par antagonisme non compétitif des récepteurs au glutamate (ionotropiques NMDA) activés par des stimulations nociceptives répétées (è état de sensibilisation du SNC)- longue durée de l’effet antihyperalgésique : > 5x la t1/2 d’élimination !

Mécanismes d’action (centraux – peut-être périphériques ?):

Multiples car la kétamine est peu sélective.  Blocage non sélectif des récepteurs NMDA à très faibles doses.

Lois & De Kock, Curr Opin Anaesthesiol 2008 ; 21 :340-44.

Métabolisme – Toxicité :

La kétamine est une substance lipophile avec un large volume de distribution. Elle est métabolisée par le foie (cyt P450) et subit un effet important de premier passage hépatique.  La biodisponibilité après administration orale est de 23- 30%, effet en-déans les 30 min.  Après administration systémique (IV), le temps d’élimination est de 1-2h. Un des métabolites, la nor-kétamine, est pharmacologiquement actif (1/3 – 1/10th de la puissance de la kétamine) et principalement responsable des effets secondaires de type dysphorie après administration orale.  Les métabolites sont éliminés par le rein.

* La kétamine commercialisée est une formulation racémique.  L’isomère (S+)Kétamine est également commercialisé. La (S+) Ketamine possède une affinité 4x > pour les récepteurs NMDA et un effet analgésique 2x > à la kétamine.  L’apparition des effets secondaires psychodysleptiques ne semble pas réellement moindre avec l’utilisation de (S+)kétamine qui est plus coûteuse que la kétamine è avantages réels?

* L’administration PERIMEDULLAIRE et surtout intrathécale de kétamine est formellement CONTRE-INDIQUEE (même la formulation sans agent conservateur)car neurotoxique.  En plus, l’effet analgésique est très faible. 

Administration postopératoire par voie systémique IV:

Il semble que la dose efficace soit de 5-10 mg/h, soit par

1.        infusion continue au pousse-seringue

2.        addition de kétamine dans la pompe PCA (avec la morphine ou le piritramide) ! le ratio opiacé-kétamine détermine probablement l’efficacité du traitement : ratio 1 :1 est insuffisant  (Voir précédemment PCA opiacés forts/adjuvants à la PCA)
Mion G et al.  EJA 2008 ; 25 : 1032-41.

Evaluation des effets secondaires

!        Evaluation de l’effet analgésique et des effets secondaires par le POPS dans les 2-4h après début de l’administration de kétamine.

Relai de la kétamine

Si nécessaire, prescription de gabapentine ou de prégabaline (après avis du superviseur !), notamment pour les douleurs neuropathiques ou les douleurs très sévères.