(cathéter multiperforé au niveau de l’incision)

L’analgésie par infusion continue intra-cicatricielle est une technique simple, efficace dans de nombreux modèles chirurgicaux avec les avantages suivants :

• diminuer la douleur postopératoire
• réduire la consommation d’analgésiques opiacés  è ¯ leurs effets secondaires (PONV, iléus…)
• réduire la durée d’hospitalisation
• amélioration de la fonction respiratoire (notamment la fonction diaphragmatique)
• peu ou pas d’effets secondaires notamment évitement des effets secondaires liés à la péridurale (hypoTA, bloc moteur…) Beaussier et al. RAPM 2009 ;34 :393-7.

A cause de sa simplicité, la technique est/sera de plus en plus utilisée dans un contexte d’analgésie multimodale.  Cependant, de nombreuses questions persistent qui nécessiteront la réalisation d’autres études cliniques :

-        efficacité de la technique quand comparée à la péridurale thoracique, au bloc paravertébral… lors de chirurgies lourdes ? balance risques/bénéfices !!

-        avantage de la technique en chirurgie orthopédique prothétique (PTH/PTG/épaule) quand comparée au bloc nerveux périphérique (probablement moins efficace) ?

-        localisation du cathéter : sous-cutané ou sous-fascia (pré-péritonéal) ?

-        analgésique de choix : anesthésique local (lequel ? quelle concentration ?) ou autre analgésique (AINS…) ?

       Beaussier & Aissou. Ann Fr Anesth Réanim 2009 ;28.  Recommandations formalisées d’experts.  Liu et al.  J Am Coll Surg 2006 ; 203 : 914-32. Dahl & Moiniche. Pain 2009 ; 143 :7-11.

Le cathéter (il s’agit en général d’un système spécialement conçu pour perfuser la totalité de la cicatrice chirurgicale) est placé dans des conditions de stérilité et de vision directe par le chirurgien lors de la fermeture.  Il est souvent sécurisé par un fil de suture.

! le système coûte actuellement très cher (75-80 EUR par cathéter) et n’est PAS remboursé en Belgique

Analgésiques utilisés :

-        Généralement un anesthésique local, surtout la ropivacaine qui possède comme avantages une forte liaison protéique et une T1/2 courte d’où peu de risques d’accumulation.  Les taux sériques mesurés ont été en général bien en-dessous des seuils toxiques en cas de ropivacaine 0.2-0.375% (5-15 mL/h).  La lévobupivacaine est également utilisée, la bupivacaine est déconseillée.

-        d’autres analgésiques ont été utilisés avec succès notamment des AINS (diclofénac, ketoprofène) MAIS il s’agit encore de données expérimentales. !le diclofénac ne peut être associé à la ropivacaine (précipitation)

       Lavand’homme et al. Anesthesiology 2007 ;106 :1220-5.

- associations NON recommandées : la kétamine est sans intérêt, l’addition d’adrénaline à la solution d’anesthésique local est fortement déconseillée (nécrose)

Effets secondaires/problèmes:

-        fuites de liquide analgésique au niveau de la cicatrice  è importance de maintenir des pansements propres (changements plus fréquents)

-        résorption systémique è toxicité neurologique ou cardio-vasculaire? non reportée

-        infections de la plaie : ne sont pas plus fréquentes !

-        myotoxicité des anesthésiques locaux ?? non mise en évidence actuellement

-        nécrose, retard de cicatrisation ?? non mis en évidence actuellement !! PAS d’adrénaline dans la solution infusée

Brown & Morrisson. Anesthesiology 2004 ;100 :1305-6.