- médicaments les plus prescrits au monde

- effets périphériques ET centraux analgésiques, antihyperalgésiques, antiinflammatoires et antipyrétiques dus à l’inhibition de la synthèse des prostaglandines (et à d’autres mécanismes)

! tous les AINS n’ont pas les mêmes effets

ex. indométhacine : antiinflammatoire >> analgésique è peu utile pour l’analgésie postopératoire

ex. ibuprofène : analgésique >> antiinflammatoire, antipyrétique

       - analgésiques de pallier 1 : douleur légère à modérée quand prescrit seul ; efficacité prouvée concernant les douleurs osseuses et viscérales ; généralement prescrits en association avec d’autres analgésiques (effet synergique avec les opiacés, potentialisation de l’effet analgésique des blocs périmédullaires et périnerveux)

Alon et al. Review. Pain Digest 1996. 

McCrory & Lindahl. Review. Anesth Analg 2002 ; 95 :169-76.

Efficacité :

• Les méta-analysis publiées s’accordent pour une réduction significative (30-50%) de l’épargne morphinique PCA sur les premières 24h
• AVEC réduction des effets secondaires des opiacés tels que POVN (30%) et sédation (29%)
• l’utilité d’ajouter du paracétamol à une association morphinique - AINS est discutée (bénéfice ?)

Résumé des bénéfices de l’utilisation périopératoire de :

Marret et al. Review. Anesthesiology 2005 ; 102 :1249-60.  Elia et al. Review. Anesthesiology 2005 ; 103 : 1296-1304.  Straube et al. Review. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49 :601-13.

Mécanismes d’action (centraux et périphériques):

- inhibition de la synthèse des prostaglandines

- la classification binaire simpliste COX1 (constitutionnelle)- COX2 (pro-inflammatoire, induite) est actuellement remise en question.  Il semble que les meilleurs AINS (interférant le moins avec les processus naturels) soient les AINS classiques

McCormack & Twycross.  Pain – Clinical Updates IASP- March 2002.

Métabolisme – Toxicité :

Le pic d’effet des AINS survient en général en-déans les 60 min après administration (PO ou IV).  La durée d’action est assez longue, nécessitant 2 à 3 administrations par 24h.

! pour une utilisation  périopératoire, il est préférable de choisir des AINS à demi-vie pharmacologique (t1/2) courte, plus maniables et afin de réduire les risques hémorragiques è PAS de dérivés Oxicams !

Tous les AINS subissent un métabolisme hépatique et une élimination rénale.  Ils n’ont pas de métabolites actifs.  Certains sont des pro-drogues ex. parécoxib et nabumétone.

Administration :

1. systématique, répétée et non « à la demande » pour une efficacité optimale

2. Per Os dès que la voie orale est possible (biodisponibilité orale très satisfaisante)

3. Choix de l’AINS

- dérivés avec propriétés analgésiques > antiinflammatoires ou antipyrétiques ex. pas d’indométhacine

- pas de dérivés Oxicams en période périopératoire car t1/2 trop longue et risque accru d’hémorragie

- bénéfice des COXibs (inhibiteurs sélectifs de la COX2) ?

Contre-indications et précautions lors de la prescription des AINS non-sélectifs

! 1 patient sur 5 présente une CI à l’utilisation des AINS en période périopératoire

! les effets secondaires sont proportionnels à la durée de l’utilisation des AINS è on recommande généralement une prescription limitée à 72h postopératoires

ex. complications digestives (ulcérations estomac ou duodenum) : % patients symptomatiques augmente avec la durée de consommation des AINS

ex. retard de cicatrisation/fusion osseuse chez les patients qui prennent des AINS pdt plus de 3 mois postop

Contre-indications aux AINS

1. risque hémorragique : trouble de l’hémostase congénital ou acquis, patient sous anticoagulants
2. ulcère gastro-duodénal, gastrite récente ou évolutive, saignement actif du tube digestif
3. insuffisance rénale (clearance créatinine < 50mL/min)
4. insuffisance hépatique sévère avec atteinte de l’hémostase, avec ascite
5. maladie cardiaque : angine de poitrine, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque congestive, infarctus
6. maladie cérébro-vasculaire : AVC, AIT
7. asthme sévère et allergie connue à AAS, aux AINS
8. femme enceinte : surtout > 6ème mois (canal artériel) mais également pdt toute la grossesse (risque d’insuffisance rénale chez le fétus)

Précautions à la prescription d’un AINS

1. patient âgé (> 75 ans)
2. risque accru de saignement postopératoire
3. hypovolémie
4. antécédants de saignements au niveau du tube digestif, de la vessie…
5. patient asthmatique, urticaire
6. patient souffrant d’hypertension artérielle traité par IEC, diurétiques d’épargne potassique et b-bloquants
7. patient diabétique

Formes disponibles en clinique :

!!! administration IV = IV lente (en 20 minutes)

* Utilisation des inhibiteurs préférentiels ou des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (COXibs)

Expression tissulaire de la COX-2

- décrite comme « inductible » par différents agents pro-inflammatoires ex. cytokines, endotoxines, mitogènes

- expression constitutive au niveau du SNC, corne postérieure ; up-regulation suite à une lésion tissulaire

- expression constitutive au niveau rénal également

- aucune expression de la COX-2 au niveau des plaquettes          è pas d’effet sur l’hémostase

- COX-2 impliquée au niveau de l’angiogenèse donc essentielle pour la croissance et la dissémination (métastases) des tumeurs solides, également essentielle pour la cicatrisation des plaies et des ulcérations               è balance risques/bénéfices des COX-2 inhibiteurs ?

Avantages potentiels ?

peut-être chez les patients qui ont un risque hémorragique périopératoire accru ? meilleure tolérance digestive ?

Usage prolongé et hautes doses : perte de la sélectivité et effets secondaires identiques à ceux des AINS classiques.

Gilron et al. Review.  Anesthesiology 2003 ; 99 :1198-1208.

Contre-indications formelles aux COXibs

• Patients avec athérosclérose (surtout maladie coronaire, ischémie artérielle périphérique)
• Patients avec insuffisance rénale

Pas d’augmentation des risques cardio-vasculaires en-dehors de la chirurgie cardio-vasculaire.

Schug et al. Review. Anesth Analg 2009 ; 108 :299-307.

Formes disponibles en clinique :

* Méloxicam et Nabumétone sont des inhibiteurs préférentiels mais non-sélectifs de la COX-2

Etoricoxib n’est pas utilisé en période postopératoire

Rofécoxib (Vioxx®) a été retiré du marché en 2004

Valdécoxib (métabolite actif du Parécoxib ; Bextra®) est commercialisé dans certains pays sous forme orale uniquement

Doses pédiâtriques d’AINS

Ketorolac : IV 0.5 mg/kg par 8h (MAX 30mg/dose et pdt 48h)

Diclofenac : IV 1 mg/kg par 8h

Ibuprofène : sirop 20mg/mL = 10 mg/kg par 8h

!l’utilisation d’AAS pour traiter la fièvre ou la douleur est déconseillée chez l’enfant à cause du risque accru de syndrome de Reye en cas d’infection virale