- médicament le plus prescrit

- effets centraux analgésiques et antipyrétiques.  PAS d’effets antiinflammatoires

- analgésique de pallier 1 : douleur légère à modérée quand prescrit seul ; généralement prescrit en association avec d’autres analgésiques
(Remy et al.  Curr Opin Anaesthesiol 2006 ; 19 :562-65. Oscier & Milner. Anaesthesia 2009 ; 64 :65-72). 

Efficacité :

• Les méta-analysis publiées s’accordent pour une réduction très modérée (20% ; maximum 8 mg) de l’épargne morphinique PCA sur les premières 24h
• SANS réduction des effets secondaires des opiacés
• l’utilité d’ajouter du paracétamol à une association morphinique - AINS est discutable (bénéfice ?)

Mécanismes d’action (centraux):

• inhibition de la synthèse des prostaglandines (POX ? inhibition d’une COX-3 ?)
• stimulation des voies descendantes inhibitrices sérotoninergiques  ! l’administration concommitante de sétrons antagonise les effets du paracétamol !
• autres mécanismes (liés aux endocannabinoides ?)
  
  

Les effets analgésiques et antipyrétiques sont directement proportionnels aux concentrations plasmatiques du paracétamol (importance du pic de concentration – effet d’une administration en bolus > à une infusion continue).  Effet maximal se produit 1 – 2h après le pic plasmatique.

Métabolisme – Toxicité :

Le paracétamol est généralement bien toléré.

Le paracétamol subit un métabolisme hépatique.  En cas d’overdose ou chez les patients à risque (déplétion en glutathion), un des métabolites (NAPQI) se lie aux protéines hépatiques, causant une nécrose hépatocellulaire et parfois une insuffisance hépatique aiguë.

L’insuffisance hépatique est insidieuse et se développe en plusieurs jours (4 à 14 jours) ; elle survient dans les 24-48h après ingestion massive. 

Les premiers signes sont une altération de l’état général, nausées, fatigue, perte de l’appétit… puis ictère.

Patients à risque de toxicité au paracétamol :

- surdosage volontaire ou accidentel,

- doses thérapeutiques (4 g/j) en cas de : prise d’anti-épileptiques, malnutrition, HIV, cachexie, alcoolisme chronique, fonction hépatique altérée, stéatose hépatique préexistante (obésité), chirurgie hépatique.

Traitement de l’intoxication au paracétamol : reconstituer les réserves en glutathion en donnant la N-acetylcystéine.

Forget et al.  Br J Anaesth 2009.

Administration :

1. systématique et non « à la demande » pour une efficacité optimale

2. Per Os dès que la voie orale est possible (biodisponibilité orale = 63-89%)

       - les co effervescents permettent une absorption donc un effet plus rapide que les co normaux (27 min vs 45 min)

3. Intraveineuse permet une meilleure prédiction des concentrations plasmatiques.  De plus, dans la période postopératoire immédiate, l’absorption digestive peut s’avérer perturbée (transit ralenti)

       - Propacetamol (Prodafalgan®) est une pro-drogue qui doit être hydrolysée par les estérases plasmatiques en paracétamol (è 1 g propacetamol = 500 mg paracetamol)

       - Paracetamol prêt à l’usage (Perfusalgan®)

4. la voie intrarectale est la moins recommandée car la biodisponibilité est faible et la résorption imprévisible

5. Dose : il est conseillé d’administrer une dose de charge (2 g paracetamol) avant les doses de maintenance (1 g 4x par jour ou 1 g 3x par jour pour les patients à risque de toxicité hépatique)

Doses pédiâtriques de paracétamol = 60-90 mg/kg/24h

PO : dose de charge = 25-30 mg/kg puis 15 mg/kg/6h si sup. à 3 mois ou 15 mg/kg/8h si inf. 3M
IRectales : dose de charge = 40 mg/kg puis 20 mg/kg/6h si sup. à 3 mois ou 20 mg/kg/8h si inf. à 3 mois
IV : voir ci-dessous ! enfant inf. à 10 jours: 7.5 mg/kg 4x/j

Recommandations pour la voie IV en pédiatrie (Allegaert K et al, Pediatric Anesthesia 2007 ; 17)

Formes disponibles en clinique :