==>  PostOperative Ileus = POI

Réponse normale à l’aggression chirurgicale, particulièrement en cas de manipulation des viscères.

Causes - neurogènes : ­ activité du système sympatique

• inflammatoires locales (­ libération CGRP, VIP…)
• hormonales : ­ libération hormones de stress (CRF…)

       !!! la douleur mal gérée est un facteur de risque

• pharmacologiques : utilisation des dérivés opiacés

Viscusi E at al. Anesth Analg 2009 ; 108 :1811-22

Impact de l’ileus postop :

­ risque de douleur sévère

­ inconfort du patient

­ PONV

­ risque de fausse déglution et d’aspiration pulmonaire

­ complication chirurgicale (mauvaise cicatrisation, fistules, lâchage de sutures)

retard dans la reprise de l’alimentation orale…

Stratégies de prévention de l’ileus postopératoire :

- analgésie correcte ! la douleur et le stress favorisent

- réduction de l’utilisation per- et postopératoire des dérivés opiacés

1. analgésie balancée ex. AINS ¯ 30% les besoins en opiacés

2. péridurale thoracique avec anesthésiques locaux permet de réduire la durée de l’iléus de 1.5 j (vs utilisation des opiacés systémiques) et de 24 h (vs administration de morphine périmédullaire).  La péridurale, notamment l’effet des anesthésiques locaux, exerce un effet analgésique et de bloc sympatique favorable.

(Werawatganon & Charuluxananan.  Cochrane Database Review 2009)

- l’utilisation systématique d’une sonde naso-gastrique n’a pas démontré d’effet bénéfique (serait plutôt négatif !)

- la reprise précoce d’une alimentation orale pourrait être favorable : liquides clairs (effet favorable)

- hydratation correcte importante ainsi que correction des désordres électrolytiques

- mobilisation rapide ( ? effet non prouvé)

- utilisation de laxatifs, fleet…

- agents prokinétiques : métoclopramide? (effet non prouvé)

Remarque : les antagonistes des récepteurs µ-opiacés périphériques = avec une faible absorption systémique (peripherally acting mu-opioid receptor antagonists, PAM-OR antagonists) sont actuellement réservés aux patients qui prennent des analgésiques opiacés de façon chronique (patients douloureux chroniques, patients cancéreux, soins palliatifs et patients sous traitement opiacé substitutif).

       L’effet analgésique central des opiacés demeure presque intact.

* methylnaltrexone (Relistor®) amp 12 mg/0.6 mL

dérivé de la naltrexonene,structure quaternaire donc avec très faible liposolubilité, ne passe pas/peu la barrière hémato-encéphalique è effet purement périphérique pour antagoniser la constipation chez les patients cancéreux ou douloureux chroniques qui sont traités par dérivés opiacés (dose 0.15-0.30 mg/kg en injection SC tous les deux jours).

* alvimopan (études cliniques de phase III-IV)

antagoniste très sélectif des récepteurs µ, structure polaire prevenant son absorption par le tractus digestif et son passage de la barrière hémato-encéphalique

Thomas J et al. N Eng J Med 2008 ; 358 : 2332-43.

Viscusi E et al. A&A 2009 ; 108: 1811-22 (Review. POI).

Zeinali F et al. Can J Surg 2009; 52: 153-7 (Review. Formation Médicale continue.  Prise en charge du POI).

Webster L et al. Pain 2008 ; 137 : 428-40 (alvimopan)