La mortalité de la maladie de Parkinson ayant diminué grâce à la dopathérapie, la prise en charge de ses patients pour des chirurgies s'adressant à des patients âgés impliquent que les anesthésistes connaissent mieux la particularité des parkinsoniens "graves" chez qui les complications motrices dues au traitement par la L-dopa au long cours constituent une entité pathologique nouvelle et rendent la gestion de la période périopératoire délicate. Il est essentiel de connaître le traitement du patient qui est le reflet de l'ajustement perpétuel des associations médicamenteuses en fonction de chaque cas particulier.

Quel est le risque d’événement ?

A l’arrêt du traitement

Le risque d'événement à l'arrêt du traitement, qu'il soit médicamenteux ou chirurgical, est la survenue d'un syndrome de sevrage avec un patient complètement akinéto-rigide, présentant des troubles de la déglutition, une atteinte de la toux, une hypersialorrhée, une dyspnée laryngée, une exacerbation des troubles neurovégétatifs et psychiatriques.

Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?

Il n'y a pas d'interactions entre les médicaments antiparkinsoniens et les agents anesthésiques actuels et en particulier, pas de risque d’accès hypertensifs en cas d'utilisation d'un inhibiteur de la mono-amino-oxydase B.

Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommandé de ne pas arrêter le traitement antiparkinsonien en périopératoire en maintenant exactement le schéma habituel du patient jusqu'à l'intervention. (accord fort)

Il est recommandé de ne pas arrêter le stimulateur cérébral et d'appliquer les mêmes précautions périopératoires que pour un stimulateur cardiaque. (accord fort)

Une stratégie de substitution doit être prévue en cas d'indisponibilité de la voie orale et/ou digestive (accord fort.)

Elle s'appuie sur 2 médicaments: le Modopar dispersible à doses équivalentes en dopa au traitement habituel du patient par la sonde gastrique toutes les 2 heures; l'Apokinon par voie sous-cutanée selon un protocole pré établi ou par titration. Le dompéridone (Motilium®) est utile pour ses propriétés prokinétiques qui favorisent une meilleure absorption jéjunale de la l-dopa et pour ses propriétés antidopaminergiques périphériques qui limitent les effets indésirables de l'Apokinon®. Il doit être prescrit dès la consultation d'anesthésie dans les 3 jours précédant la chirurgie.

Proposer une technique d’anesthésie

Une anesthésie locorégionale a l'avantage de permettre le maintien du traitement antiparkinsonien tout le long de la période périopératoire.

En cas de vomissements, il est contre-indiqué d'administrer le dropéridol (Droleptan®). En cas de troubles psychiatriques, il est contre-indiqué d'administrer les neuroleptiques "classiques" tels que l'halopéridol (Haldol®) et la loxapine (Loxapac®). L'hydroxyzine et les benzodiazépines peuvent être utilisés. Il faut ajuster le traitement antiparkinosnien en arrêtant ou en diminuant par ordre de fréquence de survenue de troubles psychiatriques: les anticholinergiques, l'amantadine, la sélégiline, les agonistes dopaminergiques et en dernier lieu la l-dopa. En dernier recours, la clozapine (Leponex®), neuroleptique atypique avec très peu d'effets antidopaminergiques, peut être utile mais peut provoquer des agranulocytoses.