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Résumé :
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"Malgré leur gravité, les dépendances à l'alcool et aux benzodiazépines (BZD) lors des traitements de substitution aux opiacés (TSO) sont mal documentées. Leur fréquence est pourtant importante. Elles toucheraient selon les études entre un tiers et deux tiers des patients. Cette consommation est sous-verbalisée par les patients et sous-estimée. Ainsi, dans une étude où les doses moyennes de diazépam étaient de 40 à 45 mg/j, 30 % des sujets en prenaient 70 à 300 mg/j, les deux tiers avaient fait l'expérimentation d'une dose unique à 100 mg. Les BZD, particulièrement le diazépam et le flunitrazépam, ont été étudiées versus placebo. Ainsi, 10 à 20 mg de diazépam engendreraient une euphorie, une sensation de drogue, une sédation et une diminution des performances cognitives. L'objectif de cette consommation est de potentialiser les effets euphorisants des opiacés, un effet de boost dans l'heure suivant la prise, ou de calmer les manifestations de sevrage. Les molécules les plus recherchées sont les plus sédatives, celles avec un effet de pic plasmatique marqué et les plus accessibles. Les sujets polydépendants présentent un certain nombre de facteurs de gravité. La dépendance opiacée est plus précoce dans l'adolescence et a été l'objet de nombreux échecs thérapeutiques. Ils ont plus été ""objet de rejets et de ruptures dans ""enfance, de problèmes médico-légaux et sociaux. On retrouve plus de troubles psychiatriques, de somatisations, de dépressions, d'anxiété, de troubles psychotiques. Les gros buveurs d'alcool sous méthadone sont plus vulnérables à la cocaïne. Ils présentent plus de comportements à risque dans des centres d'échanges de seringues, avec plus de risques d'évolution vers une cirrhose et un taux de survie à dix ans plus faible que pour les consommateurs sociaux ou modérés d'alcool. Plus fréquemment célibataires, sans emploi, avec des antécédents personnels carcéraux et familiaux, mentaux ou addictifs, ils présentent une vulnérabilité psychologique importante. Les BZD apparaissent être un indicateur de comorbidité psychiatrique. Sur le plan thérapeutique, si la mise sous méthadone réduit de manière siqnificative la consommation d'alcool chez l'héroïnomane non alcoolique, son efficacité dans la réduction de la consommation d'alcool n'a pas été montrée. Bien que l'alcool soit un inducteur enzymatique du catabolisme de la méthadone et des courbes de méthadonémies sur 24 h en cloche, le maintien d'un traitement substitutif apparaît avoir un impact minimum sur les soins, avec toutefois une efficacité et une rétention moindres dans les soins. Il permet l'inclusion du sujet dans un cadre de soins, avec un suivi médical et psychologique plus régulier et intense. La prise en charge est complexe. Elle vise l'évaluation et le traitement des comorbidités psychiatriques et des troubles de la personnalité associés. Les traitements classiques de la dépendance des BZD, avec une régression progressive des doses, sont peu efficaces chez des sujets ne pouvant contrôler les prises de médicaments. Certains auteurs ont proposé des traitements de maintenance par c1onazépam. Les propositions thérapeutiques les plus intéressantes apparaissent être : le maintien d'un lien thérapeutique et un cadre de délivrance des traitements de substitution souple, la prévention par la prudence des prescriptions et le contrôle de la dispensation médicamenteuse, la prise en charge psychologique individuelle, institutionnelle ou en réseaux cohérents, le traitement parallèle des comorbidités psychiatriques."
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