Adjuvants combinés à la morphine / au piritramide dans la pompe PCA
– UNIQUEMENT AVEC ACCORD D’UN SUPERVISEUR !

Raisons de l’addition d’un adjuvant dans la pompe PCA

1. analgésie insuffisante, douleur sévère malgré l’utilisation d’une analgésie multimodale (paracetamol, AINS…)
2. effets secondaires importants et invalidants liés à l’utilisation de la pompe PCA alors que celle-ci est nécessaire pour l’analgésie postopératoire

1. KETAMINE

Association à visée analgésique/antihyperalgésique

- douleur sévère malgré consommation importante d’opiacé

- patients déjà sous traitement antalgique opiacé avant l’opération (douleur chronique, cancer, toxicomane). 

La kétamine a pour but de parvenir au contrôle de la douleur, de réduire la consommation d’opiacé et par conséquence de réduire les effets secondaires des opiacés.

Ratio ketamine/morphine : le ratio 1/1 décrit dans plusieurs études est probablement insuffisant (échecs publiés) è ratio utilisé à St Luc 2-2.5 mg ketamine/1 mg morphine. C’est la seule façon d’obtenir l’administration de 6-10 mg/h de kétamine (doses efficaces) via le système PCA.

! ratio élevé d’où, il faut impérativement l’accord d’un superviseur et ce n’est pas une procédure de routine !

Sveticic et al.  Acta Anaesthesiol Scand 2005 ; 49 :870-5.

Mion et al.  Lettre à l’éditeur. Eur J Anaesthesiol 2008 ; 25 : 1040-1.

Contre-indications :

-        âge < 18 ans ou supérieur à 75 ans

-        patient avec insuffisance rénale

-        patient insuffisant respiratoire

Surveillance des effets secondaires : la littérature rapporte un degré accru de sédation quand la kétamine est ajoutée à la PCA alors que l’incidence des autres effets secondaires des opiacés est semblable ou diminuée (épargne en opiacé).

Le tableau suivant compare les effets secondaires liés l’utilisation d’une PCA morphine avec ou sans kétamine :

Sveticic et al.  Acta Anesth Scand 2005.  Wheeler et al. J Pain 2002.

*        Infusion continue postopératoire de kétamine : surtout recommandée par la SFAR (groupe d’experts) car permettrait de réduire les effets secondaires liés à la kétamine          
ex. hallucinations… mais nécessite l’emploi d’un pousse-seringue supplémentaire.

       Dose : 1-2 µg/kg/min è 6-10 mg/h en moyenne pour un patient adulte.

2. DHB (DROPERIDOL)

Association à visée de réduction/de contrôle des nausées-vomissements postopératoires.  L’association posséderait également des effets analgésiques accrus et permettrait de réduire la consommation de morphine (d’où réduction des effets secondaires ? la relation cause-effet n’est pas claire). 

La réduction des PONV semble uniquement observée durant les premières 24h postop (10-16% au lieu de 22-30%).

Lo et al.  J Clin Anesth 2005 ; 17 : 271-5.

Ratio DHB/morphine : 25 µg/1 mg è 2.5 mg DHB dans 100 mg de morphine ou piritramide (max 75µg DHB/1 mg morphine sinon les risques liés à l’utilisation du DHB augmentent ex. cardiotoxicité… Voir traitement des effets secondaires des opiacés et anti-émétiques). La littérature rapporte l’utilisation de 17-170 µg DHB/1 mg morphine donc jusqu’à 11 mg de DHB/jour avec apparition des effets secondaires des neuroleptiques!!

3. NALOXONE

Association à visée de réduction des effets secondaires opiacés tels que prurit et nausées.  La potentialisation de l’analgésie n’a pas pu être démontrée même avec les très petites doses utilisées ! peut-être à cause du mode PCA (administration intermittente de naloxone). 

Par conséquent, cette association ne peut PAS être recommandée actuellement car trop peu de données.

Ratio Naloxone/morphine : 0.6 µg/1 mg ?? Ne pas dépasser une dose de naloxone de 0.25 µg/kg/h sous peine d’antagoniser l’effet analgésique de l’opiacé !

Cepeda et al.  Pain 2004 ; 107 : 41-6.

4. AUTRES COMBINAISONS :

       clonidine, lidocaine, magnésium, kétorolac ou AINS…
Ne sont PAS actuellement recommandées !