Sarcoïdose

(maladie de Besnier-Boeck-Schaumann, BBS, lymphogranulomatose bénigne)

Incidence variable : en Europe, on observe un gradient nord-sud (640 pour 100 000 habitants en Suède contre 0,4 pour 100 000 habitants en Espagne). En France, la prévalence est de 10 pour 100 000 habitants. Pic de fréquence : entre 30 et 40 ans mais des cas pédiatriques sont décrits. Plus fréquente dans la population noire, où elle est aussi plus fréquente chez la femme et souvent plus sévère. Maladie inflammatoire systémique de cause inconnue qui atteint de préférence l’interstitium pulmonaire, mais peut atteindre d’autres organes, notamment la peau ou les ganglions lymphatiques (médiastin).

Généralement sans gravité, elle guérit spontanément sauf chez 20 % des malades chez lesquels elle provoque des complications respiratoires en évoluant vers une fibrose pulmonaire.

Les causes sont inconnues. On invoque souvent :

l'inhalation de poussières ou de certaines particules
la présence d'anticorps contre les bactéries du genre Borrelia est souvent retrouvée ce qui laisse supposer que la maladie de Lyme (à la suite d'une piqure de tique) peut être une cause ou un facteur favorisant.
il existe probablement un facteur génétique : il existe des formes familiales et un risque multiplié par cinq si un membre proche de la famille est atteint. On distingue les formes : SS1, transmission autosomique dominante d’un gène de susceptibilité (HLADRB1) en 6p21.32 [MIM 181 000] ; SS2, transmission autosomique dominante d’un gène de susceptibilité (BTNL2) en 6p21.32 [MIM 612387] et SS3, transmission d’un gène de susceptibilité (ANXA11) en 10q22.3 [MIM 612 388]. La gravité de la maladie semble dépendre de certains groupes HLA, ceux porteurs du HLA-DRB1*03 ayant des formes avec guérison spontanée et ceux du HLA-DRB1*14 ou HLA-DRB1*15, des formes plus chroniques.

Le mécanisme de la maladie fait sans doute intervenir une immunité cellulaire contre un antigène, pour l'instant inconnu, sur un terrain génétique prédisposé. L'un de ces antigènes pourrait être une mycobactérie, car de l'ADN mycobactérien est fréquemment associé aux cas de sarcoïdoses et une catalase-peroxydase mycobactérienne est identifiée dans 50% des cas. La chronologie de l’inflammation sarcoïdosique a été bien étudiée au niveau du poumon. On distingue trois phases différentes qui se succèdent : l’alvéolite lymphocytaire et macrophagique, la phase granulomateuse, et finalement la fibrose (facultative).

l’alvéolite lymphocytaire et macrophagique : des lymphocytes CD4+ activés se concentrent dans les alvéoles du poumon, provoquant une alvéolite. Ces lymphocytes sécrètent des médiateurs pro-inflammatoires comme l’interleukine 2 et le facteur chimiotactique des monocytes MCP-1;ils entraînent aussi une activation des lymphocytes B, qui sécrètent en réponse des gammaglobulines ; des macrophages activés sont attirés par l'activation des lymphocytes CD4.
la phase granulomateuse: les macrophages activés s'accumulent dans le poumon. Ils sécrètent notamment l'enzyme de conversion de l'angiotensine et forment des granulomes tuberculoïdes ; une anergie tuberculinique est fréquente liée à une lymphopénie mais il n'y a pas d'immunodépression
la fibrose : les granulomes entraînent une fibrose pulmonaire, principale complication pulmonaire de la sarcoïdose

Présentation clinique :

l'atteinte pulmonaire est quasi constante, mais elle n’est symptomatique que dans 1/3 des cas
adénopathies (30 %)
atteinte cutanée : érythème noueux
atteinte oculaire (10-25 %) : conjonctivite, uvéite antérieure granulomateuse et ou postérieure exsudative, nodules de l’iris
arthralgies montrent des anomalies non spécifiques.
atteinte cardiaque (40 %) : souvent asymptomatique, parfois malaises, insuffisance cardiaque ; échocardiographie et IRM
atteinte laryngée (10-15 %): raucité de la voix, dyspnée haute, dysphagie, douleur oropharyngée, ronflement.
hypercalcémie (5 %)
atteinte hépatique (20 %) en général asymptomatique
atteinte neurologique : vertiges rotatoires, perte d'équilibre

Dans sa forme typique, le syndrome de Löfgren qui associe érythème noueux, polyadénopathies et douleurs articulaires diffuses, suffit à faire poser le diagnostic de sarcoïdose.

Le diagnostic de sarcoïdose est souvent difficile et tardif : il repose sur des signes :

cliniques : signes présentés par le patient (souvent aucun) ;
radiologiques : on distingue quatre stades :

stade 1 : adénopathies médiastinales bilatérales et symétriques,
stade 2 : adénopathies médiastinales et infiltrat/micronodules interstitiels,
stade 3 : infiltrat/micronodules interstitiels sans adénopathies médiastinales,
stade 4 : fibrose.

biologiques : absence de syndrome inflammatoire (sauf cas du syndrome de Löfgren), lymphopénie ), hypercalcémie et hypercalciurie, élévation de la concentration sérique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ;
histologiques : la biopsie d'un granulome est nécessaire pour poser le diagnostic, sauf s'il existe un syndrome de Löfgren qui suffit à poser le diagnostic. On cherche le granulome le plus facilement accessible (peau, glande salivaire, adénopathie, bronches) dont l’étude microscopique objective un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse. En l'absence de lésions facilement accessibles, une médiastinoscopie peut être proposée, cette dernière pouvant être remplacée par une biopsie par fibroscopie bronchique et guidage par échographie endobronchial.
le lavage bronchoalvéolaire qui montre une hyperlymphocytose à lymphocytes CD4 dans les alvéoles pulmonaires avec un rapport CD4/CD8 supérieur à 3,4.
des épreuves fonctionnelles respiratoires permettent d’apprécier la sévérité, le retentissement de l’atteinte pulmonaire et l'évolution. Typiquement, on relève :

une spirométrie normale ou un syndrome restrictif,
une analyse des gaz du sang normaux, une désaturation à l'effort, parfois une hypoxémie et une hypocapnie dans les formes sévères,
un abaissement de la DLCO et de la DLCO rapportée au volume alvéolaire.

Evolution : guérison spontanée dans la majorité des cas, surtout les formes asymptomatiqyes.

Traitement : les formes symptomatiques sévères requièrent un traitement.

Le traitement le plus utilisé est la corticothérapie, localement (corticoïdes sous forme inhalée, locale pour les uvéites antérieures ou injectable pour les uvéites postérieures) ou par voie générale. Le traitement corticoïde est prolongé, d'au moins 2 ans, à la dose initiale de 0,5 mg/kg/jour de prednisolone (parfois jusqu'à 1 mg/kg/jour). Les doses sont ensuite très lentement dégressives, avec de possibles rechutes lorsque les doses deviennent inférieures à 0,15 mg par jour et à l'arrêt du traitement. Dans certains traitements, la corticothérapie peut être instaurée avec en même temps le méthotrexate. Les alternatives à la corticothérapie sont les immunosuppresseurs (Thalidomide, Méthotrexate, Azathioprine), la chloroquine, les anticorps dirigé contre le TNF (infliximab, etanercept ou adalimumab).

Implications anesthésiques:

voir la RX du thorax et les enzymes hépatiques; protection oculaire; effets secondaires du traitement en cours

Références :

- Hong SA, Bell JR.
Progressive upper airway obstruction and dysphagia in a child with supraglottic edema.
JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery 2020 ; September (in press)

Mise-à-jour septembre 2020