Très rare. Accumulation intraalvéolaire de liquide lipoprotéique d’aspect laiteux PAS positif qui est du surfactant. Le surfactant est la couche liquidienne tensioactive qui tapisse les alvéoles pulmonaires pour éviter leur collapsus en fin d’expiration. Produit et sécrété par les pneumocytes de type II, il est recyclé par les pneumocytes de type II ou catabolisé par les macrophages alvéolaires. L’action des macrophages dépend de leur activation par le GM-CSF. Le surfactant est composé d’un mélange de phospholipides et de protéines hydrophiles (SP-A, SP-D) et hydrophobes (SP-B, SP-C).

Plusieurs tableaux cliniques:

• forme à début néonatal : maladies des membranes hyalines chez un nouveau-né né à terme
• forme à début post-natal (enfant, adolescent, adulte): débute quelques semaines à plusieurs années après la naissance ; dyspnée s’aggravant progressivement, toux productive, cyanose, hippocratisme digital. RX : pneumopathie infiltrante diffuse peu spécifique, parfois condensations bilatérales, anomalies périhilaires. Scanner thoracique : zones en verre dépoli réparties en carte géographique.

Etiologies:

* formes primaires suite à une anomalie congénitale du métabolisme du surfactant ;

• anomalies de production du surfactant

-        transmission autosomique récessive d’une mutation du gène SFTPB (2p12) qui encode la protéine B du surfactant : maladie des membranes hyalines néonatale

-        transmission autosomique dominante d’une mutation du gène SFTPC (8p21) qui encode la protéine C du surfactant : maladie des membranes hyalines néonatale ou pneumopathie alvéolaire interstitielle

-        transmission autosomique récessive d’une mutation du gène ABCA3 (16p13) qui encode la protéine ABCA3 du surfactant : maladie des membranes hyalines néonatale ou pneumopathie alvéolaire interstitielle débutant dans l’enfance

-        transmission autosomique dominante d’une mutation du gène NKX2.1 (14q13) qui encode la protéine TTF-1 du surfactant : âge de début variable ; associé à une hypotonie, une hypothyroïdie et une chorée

-        transmission autosomique récessive d’une mutation du gène MARS1 (12q13.3) (protéinose alvéolaire pulmonaire de La Réunion) [MIM 615 486] qui encode la méthionyl-tRNA synthétase. Défaut d’activation des macrophages alvéolaires par le GM-CSF qui entraîne une anomalie du catabolisme du surfactant. Associée à une dysfonction hépatique : stéatose, fibrose, parfois cirrhose.âge de début variable, associé à une dysfonction hépatique anomalies du récepteur du GM-CSF

-        transmission autosomique récessive d’une mutation du gène CSF2RA (Xp13) qui encode le récepteur á du GM-CSF: début chez le nourrisson

-        transmission autosomique récessive d’une mutation du gène CSF2RB (22p13) qui encode le récepteur â du GM-CSF: dbut chez le nourrisson

• l’intolérance à la protéine lysinurique (voir ce terme). Trouble du transport rénal et intestinal de l’arginine, de la lysine et de l’ornithine suite à une mutation du gène SLC7A7 (14q11.2). Ce gène encode également la cible du GM-CSF qui stimule les macrophages alvéolaires qui éliminent l’excès de surfactant. La mutation entraîne une diminution de leur activité.
• autres mutations qui pourraient provoquer une protéinose alvéolaire parce qu’elles favorisent l’apparition d’une hémopathie maligne ou d’une myélodysplasie (voir formes secondaires) : mutation du facteur de transcription GATA2 qui régule entre autres l’activité phagocytaire des macrophages alvéolaires ou mutation du complexe télomérase.

* formes secondaires :

1)        maladies hématologiques : hémopathies malignes, myélofibrose, aplasie médullaire, immunodéficience cellulaire congénitale ou acquise (HIV), alymphocytose …

2)        infection : Pneumocystis carinii, Nocardia, cryptococcose, mycobactéries, CMV

3)        inhalation de toxiques : particules métalliques (Al, Cu, Ni, Ti, In …), minérales (silice, ciment, fibre de verre, talc, kaolin…), organiques (cellulose), vapeurs (peinture, vernis, carburant, résine époxy..), PVC, engrais …

4)        protéinose alvéolaire associée à une hypogammaglobulinémie [MIM 618 042] dans le cadre d’une mutation gain de fonction du gène OAS1 (12q24.13) (syndrome PAPHG, acronyme en anglais de Pulmonary Alveolar Proteinosis with Hypogammaglobulinemia). Infections répétées. Nécessité d’une transplantation médullaire.

* forme autoimmune (90 % des causes chez l’adulte) : présence d’anticorps anti-GM-CSF

Traitements :

• lavages bronchoalvéolaires répétés à l’aide de NaCl 0,9% réchauffé à 37°C,
• transplantation pulmonaire en cas d’échec des lavages bronchoalvéolaires.

Formes primaires : corticoïdes, et azithromycine ou hydroxychloroquine si mutation SFTPC, ABCA3 ou NKX2-1

Formes secondaires : selon la pathologie causale (p ex greffe de moelle dans les hémopathies malignes)

Forme autoimmune : outre les lavages bronchoalvéolaires répétés, administration de GM-CSF par voie sous-cutanée ou par aérosols ; parfois plasmaphérèses ou rituximab.

Implications anesthésiques : hypoxémie chronique, risque de cœur pulmonaire; SpO2 à l’air, RX thorax;  pour les lavages alvéolaires : TIVA et intubation pulmonaire sélective [sonde à double lumière, intubation trachéale et fibroscope dans la bronche à laver, intubation trachéale et cathéter type Swan-Ganz ou sonde urinaire dans la bronche du poumon à laver …], ou apnées répétées en chambre hyperbare ou CEC.

Références : 

• Troie C, Mounsaveng S, Dubois M-C, Delorme M, Grimfeld A, Murat I. 
  Therapeutic bronchoalveolar lavage for pulmonary alveolar proteinosis in an infant.
  Pediatr Anesth 1994; 4: 123-7.
• Spock A. 
  Pulmonary alveolar proteinosis (letter). 
  Pediatrics 1997; 99: 756.
• Paquet C, Karsli C.
  Technique of lung isolation for whole lung lavage in a child with pulmonary alveolar proteinosis. 
  Anesthesiology 2009; 110: 190-2.
• Dogru D, Yalcin E, Aslan AT, Ocal T, Ozcelik U, Gucer S, Kale G, Haliloglu M, Kiper N.
  Successful unilatéral partial lung lavage in a child with pulmonary alveolar proteinosis. 
  J Clin Anesth 2009 ; 21 : 127-30.
• Reiter K, Schoen C, Griese M, Nicolai T. 
  Whole-lung lavage in infants and children with pulmonary alveolar proteinosis. 
  Pediatr Anesth 2010; 20: 1118-23.
• Wilson CA, Wilmhurst SL, Black AE. 
  Anesthetic techniques to facilitate lung lavage for pulmonary alveolar proteinoss in children: new airway techniques and a review of the literature. 
  Pediatr Anesth 2015; 25: 546-53.
• Wilson CA, Arthurs OJ, Black AE, Schievano S, Hunt C, van Hoog S, Wallis C, Surry MRJ.
  Printed three-dimensional airway model assists planning of single-lung ventilation in a small child.
  Br J Anaesth 2015; 115(4):616-620
• Jouneau S, Kerjouan M, Briens E, Lenormand J-P, Meunier C et al.
  La protéinose alvéolaire pulmonaire.
  Revue des Maladies Respiratoires 2014; 31: 975-91
• Si X, Steffes LC, Schymick JC, Hazard FK, Tracy MC, Cornfield DN.
  Three infants with pathogenic variants in the ABCA3 gene: presentation, treatment, and clinical course.
  J Pediatr 2021; 231:278-83.
• Seidl E, Schramm D, Shön C, Reiter K, Pawlita I, Kappler M et al.
  Pulmonary alveolar proteinosis due to heterozygous mutation in OAS1: whole lung lavages for long-term bridging to hematopoietic stem cell transplantation.
  Pediatr Pulmonol 2022; 57:273-7.

Mise-à-jour: décembre 2021