[MIM 105 210] 

(amyloïdose héréditaire, amyloïdose portugaise)

Rare, mais une forte prévalence est présente au Portugal, en Suède, au Japon, au Brésil et à Majorque. Transmission autosomique dominante à pénétrance variable d’une mutation du gène TTR (en 18q21.1) de la transthyrétine (anciennement préalbumine), protéine transporteuse de la thyroxine et du rétinol.  La mutation la plus fréquente est Val30Met ; certaines mutations (Val122Ile, Ile68Leu etc) sont davantage associées à une cardiomyopathie.

La mutation entraîne une anomalie de configuration de la protéine qui s’accumule progressivement dans les tissus extracellulaires sous forme de fibrilles de substance amyloïde. 

L’atteinte neurologique est une neuropathie axonale progressive des petites fibres myélinisées et non myélinisées: les fibres les plus longues sont atteintes en premier lieu, ce qui explique l’apparition des premiers signes aux membres inférieurs. La durée moyenne de la maladie entre l’apparition des premiers signes et le décès est d’une dizaine d’années.

Forme principalement neurologique : début avant 40 ans dans les zones endémiques, plus tardif dans les autres pays.

• douleurs de type neuropathique : brûlures, paresthésies, troubles de la sensibilité (risque de traumatisme aux pieds)
• faiblesses des pieds puis des jambes et enfin incapacité de la marche (chaise roulante)
• troubles végétatifs : hypotension orthostatique, gastroparésie, constipation ou diarrhée, vessie neurologique
• atteinte cardiaque dans environ 50% des cas : troubles de conduction, parfois BAV
• troubles oculaires : opacité du vitré, glaucome
• atteinte rénale en général peu symptomatique.

Forme principalement cardiaque : troubles de conduction et cardiomyopathie par infiltration : hypertrophie ventriculaire à l’échographie mais absence d’HVG à l’ECG et physiologie de type plutôt restrictif, surtout en fin d’évolution

Forme leptoméningée : très rare : la transthyrétine est également produite dans les plexus choroïdes ce qui peut entraîner une amyloïdose cérébrale et une angiopathie amyloïde au niveau des vaisseaux cérébraux. Cela peut entraîner : hémorragie ou thrombose cérébrale, hydrocéphalie, démence, spasticité.

Traitements :

• le seul traitement curatif est la transplantation hépatique car la transthyrétine est majoritairement produite dans le foie ; il faut cependant poser l’indication tôt dans la maladie car la greffe ne fait que stabiliser les lésions
• traitements expérimentaux : le tafamidis, le diflunisal [un AINS] ou l’association doxycycline-acide tauroursodéoxycholique, qui empêchent la transthyrétine anormale de former des dépôts fibrillaires et ralentissent ainsi l’évolution de la maladie.

• traitement génique : administration hebdomadaire d’eplontersen par voie sous-cutanée pour diminuer la synthèse de transthyrétine : diminution des taux sanguins de transthyrétine et amélioration de la neuropathie

La transplantation hépatique pour cette affection est en général l’occasion de réaliser une greffe-domino, où le foie du patient est à son tour transplanté à un autre patient, en général âgé, chez qui la pathologie n’aurait pas le temps de se déclarer. Cependant, quelques cas de polyneuropathie amyloïde « acquise » ont été décrits chez les receveurs de tels greffons hépatiques.

Implications anesthésiques: 

Risque de complications cardiaques : ECG et échographie cardiaque préopératoires. Vasoplégie. En cas de bradycardie et ou de bloc A-V, peu ou pas ou de réponse l’atropine mais la réponse à l’isoprénaline est conservée ; en cas de chirurgie majeure, il peut être utile de place un pacemaker temporaire. Retard de la vidange gastrique. Anesthésie locorégionale : risque d’hypotension majeure en cas de bloc neuraxial. 

Références : 

-        Ando Y, Coelho T, Berk JL, Waddington-Cruz M, Ericzon BG et al. 
Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. 
Orphanet J Rare Dis 2013; 8: 31, 18 p.

-         Eriksson P, Boman B, Jacobsson B, Oloffson BO. 
Cardiac arrhythmias in familial amyloid polyneuropathy during anaesthesia. 
Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 317-20.

-         Neelakanta G, Mahajan A, Antin C. 
Systemic vasodilation is a predominant cause of hypotension in a patient with familial amyloid neuropathy during liver transplantation. 
J Clin Anesth 2005; 17: 202-4. 

-        Coelho T, Marques W Jr, Dasgupta, Chao C-C, Parman Y, Cavalcante Franca M Jr, Guo Y-C et al.
Eplontersen for Hereditary TransthyretinAmyloidosis with polyneuropathy.
JAMA 2023 ; doi:10.1001/jama.2023.18688

Mise à jour  octobre 2023