Affection tumorale des cellules chromaffines de la médullosurrénale ou de résidus embryonnaires chromaffines extra-surrénaliens (vessie, organe de Zuckerkandl dans le petit bassin)  qui sécrètent des catécholamines de manière incontrôlée. Il existe des formes non-ou très rarement sécrétantes, appelées paragangliomes, qui dérivent du tissu embryonnaire qui produira le système parasympathique et sont généralement situées dans la région tête et cou. 

Affection rare (0,1 par million d’enfants), le phéochromocytome serait responsable d’environ 1% des hypertensions artérielles de l’enfant:

• 10% des cas de phéochromocytome sont diagnostiqués avant l'âge de 16 ans ;
• il existe une nette prédominance masculine (62 %) avant la puberté ;
• la lésion atteint les 2 surrénales dans 1/3 des cas et elle est extra-surrénalienne dans 18% des cas pédiatriques ;
• le taux de récurrence après traitement est de 12 % chez l'enfant, principalement après chirurgie conservatrice, en particulier des surrénales.

Il est traditionnellement enseigné que 10 % des phéochromocytomes sont familiaux [MIM 171 300]. Les progrès de la génétique moléculaire ont permis de montré qu’en réalité une mutation génique ou somatique est retrouvée dans 60 % des phéochromocytomes découverts avant 18 ans et 70 % de ceux diagnostiqués avant 10 ans.

Plusieurs pathologies et syndromes génétiques sont associés au phéochromocytome : ils doivent être recherchés systématiquement. On les groupe parfois en fonction de la cause moléculaire de l’apparition de la tumeur:

1. tumeurs pseudohypoxiques avec angiogenèse anormale

• syndrome de von Hippel Lindau (angiomatose rétinienne, kystes pancréatiques et rénaux, carcinome rénal, phéochromocytome), affection autosomique dominante liée à des mutations du gène suppresseur de tumeur VHL (3p25.3) (acronyme de von Hippel-Lindau) ; risque : 10-20%
• paragangliome familial (20% de risque) : la tumeur et en général située dans la région tête et cou et peut-être sécrétante ; on distingue les mutations d’un des gènes qui code la succinate-déshydrogénase(complexe II de la chaîne respiratoire mitochondriale):

• mutation du gène SDHA (5p15) [MIM 614 165], paragangliome familial type 5 (PGL5)
• mutation du gène SDHB (1p36.13) [MIM 115 310], paragangliome familial type 4 (PGL4)
• mutation du gène SDHC (1q23.3) [MIM 605 373], paragangliome familial type 3 (PGL3)
• mutation du gène SDHD (11q23) [MIM 168 000], paragangliome familial type 1 (PGL1)
• mutation du gène SDHAF2 (11q13) [MIM 601 650], paragangliome familial type 2 (PGL2)

Des mutations du gène FH (1q43) qui code la fumarate hydratase peuvent également produire un paragangliome familial

• syndrome de Sturge-Weber-Krabbe, suite à une mutation somatique du gène GNAQ (9q21), qui associe hémangiomes capillaires ou caverneux, angiomes des méninges, convulsions, glaucome, retard mental et, parfois, phéochromocytome 
• syndrome de Pacak-Zhuang (mutation gain de fonction du gène EPAS1 (ou HIF2A pour hypoxia-inducible factor 2-alpha) (2p21) qui associe une polycythémie précoce, des paragangliomes multiples (parfois sécrétants), et un somatostatinome digestif (en général duodénal)

2. tumeurs impliquant une activation de la voie des MAPkinases et une différenciation neuroendocrine:

• neurofibromatose de type 1 (ou maladie de Recklinghausen), qui se complique d‘un phéochromocytome dans 1% des cas ; mutation du gène NF1 (17q11.2)
• néoplasie endocrinienne multiple (NEM) 2A (syndrome de Sipple), associant carcinome médullaire de la thyroïde, hyperparathyroïdie et phéochromocytome dans 50% des cas (mutation du proto-oncogène RET en 10q11.2)
• NEM 2B (syndrome de Gorlin), associant carcinome médullaire de la thyroïde, phéochromocytome (50%), morphologie de type Marfan, neuromes muqueux et ganglioneuromes intestinaux (mutation du proto-oncogène RET en 10q11.2)
• sclérose tubéreuse de Bourneville, (gène TSC1 en 9q34), associant convulsions, retard intellectuel, angiofibromes faciaux, hamartomes proliférants pancorporels et, dans une faible proportion de cas, phéochromocytome ;
• paragangliome/phéochromocytome familial causé par une mutation du gène KIF1BP (1p36.22)[MIM 171 300], du gène TMEM127 (2q11.2)  ou une mutation somatique du gène MAX (14q23.3)

Présentation clinique : très variable ; l'affection s'observe le plus souvent entre 6 et 14 ans mais elle peut survenir à tout âge. Le tableau clinique est habituellement dominé par les céphalées et les sueurs dans un contexte de nausées, fatigue, perte de poids, douleur abdominale avec constipation opiniâtre, troubles visuels, pâleur et anémie. L'examen retrouve une hypertension systolo-diastolique permanente, sans poussées hypertensives mais souvent importante et retentissant rapidement le myocarde (signes précoces d'hypertrophie ventriculaire gauche) et la rétine (œdème papillaire bilatéral). La maladie peut être découverte dans le cadre d’une encéphalopathie hypertensive ou d’une hémiplégie brutale. En cas de nécrose de la tumeur (infarcissement ou hémorragie), l’enfant peut présenter un état de choc cardiogénique lié à la libération massive de catécholamines. Parfois, il s'agit d'une découverte fortuite devant l'apparition d'une cardiomyopathie non symptomatique. Il peut également arriver que l'affection, méconnue, soit révélée au cours d'une anesthésie générale intercurrente devant l'apparition ou la persistance d'une hypertension artérielle persistante ou intermittente inexpliquée chez un enfant correctement anesthésie et analgésié.

Certains neuroblastomes sont sécrétants et peuvent se présenter initialement avec un tableau clinique similaire à une phéochromocytome.

Diagnostic : 

•  dosage de l'excrétion urinaire des 24 h de métanéphrine et normétanéphrine ;
• dosage plasmatique de métanéphrine, noradrénaline et adrénaline plasmatique ; il est utile de savoir quelle catécholamine est la plus sécrétée : en cas d’hypotension systémique après l’exérèse de la tumeur, une infusion de cette catécholamine sera la plus efficace pour rétablir une normotension.
• localisation de la tumeur : scintigraphie au MIBG pour localiser les tumeurs extra-surrénaliennes, TDM ou, de préférence, IRM thoraco-abdominale .

Implications anesthésiques:

différents schémas peuvent être appliqués: phénoxybenzamine, labétalol, anticalciques… En cas de sécrétion de dopamine, un traitement antihypertenseur préopératoire à base d’α-bloqueurs (phénoxybenzamine ou prazocine) peut entraîner une hypotension profonde en démasquant les effets vasodilatateurs D1 de la dopamine. Echographie cardiaque, ionogramme, monitoring invasif. De nombreux protocoles existent pour contrôler la TA durant l’intervention :

• induction : sulfate de Mg, éviter les accès d’hyper- (intubation, insufflation péritonéale si laparoscopie) et d’hypotension
• avant le clampage du drainage veineux de la tumeur : crises hypertensives à traiter par infusion de nicardipine (anticalcique) de phentolamine (Régitine®, alpha-bloquant), ou de nitroprussiate de Na (vasodilatateur) associée à un bloquant de courte durée d’action (esmolol) en cas de tachycardie

• risque d’hyperthermie majeure sans doute liée à l’hypermétabolisme associé à la sécrétion de catécholamines, et qui peut être difficile à distinguer d’une hyperthermie maligne

• après le retrait de la tumeur : hypotension majeure : adrénaline ou, plus souvent, noradrénaline
• risque d’hypotension et d’hypoglycémie post-opératoires.

Références : 

-         Armstrong R, Sridhar M, Greenhalgh KL, Howell L, Jones C et al. 
Pheochromocytoma in children. 
Arch Dis Child 2008; 93: 899-904

-        Hammond PJ, Murphy D, Carachi R, Davidson DF, McIntosh D. 
Childhood phaeochromocytoma and paraganglioma: 100% incidence of genetic mutations and 100% survival.
J Pediatr Surg 2010; 45:383-6.

-        Zerhouni  H, Kaddouri N, Abdelhak M, Benhmamouch N, Barahioui M. 
Le phéochromocytome de l'enfant. À propos de deux cas. 
Ann Urol 2002; 36:87-94.

-        Tobias JD. 
Preoperative blood pressure management of children with catecholamine-secreting tumors : time for a change. 
Pediatr Anesth 2005; 15: 537-40.

-        Seefelder C, Sparks JW, Chirnomas D, Diller L, Shamberger RC. 
Perioperative management of a child with severe hypertension from a catecholamine secreting neuroblastoma. 
Pediatr Anesth 2005; 15: 606-10.

-        Hernandez MR, Shamberger RC, Seefelder C. 
Catecholamine-secreting neuroblastoma in a 4-month-old infant: perioperative management. 
J Clin Anesth 2009; 21: 54-6.

-        Bryskin R, Weldon BC. 
Dexmedetomidine and magnesium sulfate in the perioperative management of a child undergoing laparoscopic resection of bilateral pheochromocytomas. 
J Clin Anesth 2010; 22:126-9.

-        Bakan M, Kaya G, Cakmakkaya S, Tufanogullari B. 
Anesthesia management with short acting agents for bilateral pheochromocytoma removal in a 12-year-old boy. 
Pediatr Anesth 2006; 16:1184-8.

-        Watanabe A, Shimoda T, Takeuchi M, Tachibana K, Kinouchi K. 
Anesthetic management for a child with bilateral pheochromocytoma. 
Masui 2010; 59:397-400.

-        Dubey RK, Verma N, Pandey CK. 
Anaesthetic management of a dopamine-secreting phaechromocytoma in multiple endocrine neoplasia 2B syndrome. 
Indian J Anaesth 2014; 58: 217-9.

Mise à jour  avril 2022