[MIM 311 250]

(déficit en OCT)

Rare : incidence estimée à 1/40.000 à 1/80.000. Transmission liée à l'X d’une mutation du gène OCT (Xp21.1). Déficit enzymatique complet chez les garçons hémizygotes (coma hyperammoniémique néonatal très grave, le plus souvent mortel). Gravité variable chez les filles, selon le degré d'inactivation de l'X muté. Anomalie du cycle de l'urée, localisé principalement dans les hépatocytes des zones périportales et l’intestin: c'est une cascade de réactions enzymatiques dont le but est de transformer le NH4 en urée qui est éliminée par voie urinaire. Les signes cliniques sont variables : coma métabolique, neurologiques (convulsions, signes focaux), hépatiques (hépatomégalie, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire) ou neuropsychiatriques (ataxie, troubles du comportement). Ils varient également en fonction de l'âge d'apparition des premiers symptômes :

• période néonatale: hyperammoniémie avec vomissements, léthargie ou irritabilité ;
• nourrisson : anorexie, vomissements, retard de développement, hépatomégalie. On recherche souvent une cause digestive à ces problèmes avant de poser le diagnostic ;
• enfance et adolescence : tableau d'encéphalopathie aiguë (syndrome de Reye) à l'occasion d'un stress (fièvre, catabolisme protéique, postopératoire) ou de prise de valproate (Dépakine), ou signes neurologiques progressifs (retard mental, convulsions, ataxie). Une corticothérapie (augmentation du catabolisme protéique) ou une chimiothérapire à base d’asparaginase peut également être un facteur déclenchant.
• le post-partum est également une période à risque de décompensation à cause de la réaction catabolique induite par l’involution utérine.

Le diagnostic est parfois posé à l'occasion d'une décompensation brutale lors d'un épisode infectieux (pseudo syndrome de Reye).  Principe de base du traitement : prévention de l'hyperammoniémie par un régime pauvre en protéines (la teneur en protéines est adaptée en fonction de l'âge pour tenir compte de la croissance et doit être diminuée en cas d'infection ou de stress important comme une chirurgie pour limiter le catabolisme protéique et la formation de NH4 ; de plus, il faut souvent ajouter du benzoate de Na (0,25 g/kg/j), du phénylbutyrate de Na (0,25 g/kg/j) qui stimulent des voies métaboliques alternatives et diminuent la synthèse de NH3, ou de l'HCl d'arginine (0,1 à 0,2 g/kg/j) qui favorise la formation d’urée avant l’étape concernée par le déficit en OCT

Implications anesthésiques: 

-        contacter l’équipe qui suit habituellement l’enfant

-        limiter la durée du jeûne préopératoire : administrer une solution glucosée (5 %, 10 % ou 30 %, selon la glycémie) dès que la période de jeûne débute ; en cas de chirurgie élective, arrêter l'apport en protéines 24 à 48 h avant l'intervention et compenser l'apport calorique avec glucose et lipides ;

-        aspirer l'estomac pour éviter un apport protéique par voie digestive en cas de chirurgie où du sang peut être dégluti (ORL, stomatologie) ;

-        monitorage particulier : NH3 (nl  : < 50 µmol/L ou 20-80 µg/dL)), glycémie ; 

-        prévoir une anesthésie qui diminue la réaction de stress : ALR, morphiniques, analgésie postopératoire de qualité ; éviter la dexaméthasone qui augmente le catabolisme protéique ; utilisation raisonnée des antinauséeux car ils pourraient masquer les premiers signes d’encéphalopathie.

-        ajouter du benzoate de Na (0,25 g/kg/j), et du phénylbutyrate de Na (0,25 g/kg/j) qui favorisent des voies métaboliques alternatives et diminuent la synthèse de NH4  et de l'HCl d'arginine (0,1 à 0,2 g/kg/j) aux solutions IV ; ces solutions peuvent provoquer une hypokaliémie

-        en cas d'hyperammoniémie > 3 x la normale : glucose 10 ou 20 % en IV, et dose de charge de benzoate de Na (0,25g/kg) et phénylbutyrate de Na (0,25g/kg), HCl d'arginine (0,2 g/kg) et carnitine (0,2 mg/kg/j) en IV ;

-        en cas d'échec du traitement médical : hémofiltration ou dialyse péritonéale

Références : 

• Schmidt J, Kroeber S, Irouschek A, Birkholz T, Schroth M, Albrecht S. 
  Anesthetic management of patients with ornithine transcarbamylase deficiency. 
  Pediatr Anesth 2006; 16:333-7.
• Dutoit AP, Flick RR, Sprung J, Babovic-Vuksanovic D, Weingarten TN. 
  Anesthetic implications of ornithine transcarbamylase deficiency. 
  Pediatr Anesth 2010; 20 : 666-73.
• Ituk U, Constantinescu OC, Allen TK, Small MJ, Habib AS. 
  Peripartum management of two parturients with ornithine transcarbamyltransferase deficiency. 
  Int J Obstetr Anaesth 2011; 20: 90-3.
• Dobbelare D, Mention K. Déficits du cycle de l’urée
  in  Maladies métaboliques héréditaires, éditeurs B Chabrol et P de Lonlay,
  Progrès en pédiatrie n°29, p139-147, Doin 2011.
• Bergmann KR, McCabeJ, Smith TR, Guillaume DJ, Sarafoglou K, Gupta S. 
  Late-onset ornithine transcarbamylase deficiency : treatment and outcome of hyperammonemia crisis.
  Pediatrics 2014; 133:e1072-6.
• Kloesel B, Holzman RS.
  Anesthetic management of patients with inborn errors of metabolism.
  Anesth Analg 2017; 125: 822-236
• Del Rio C, Martin-Hernandez E, Ruiz A, Quijada-Fraille P, Rubio P.
  Perioperative management of children with urea cycle disorders.
  Pediatr Anesth 2020; 30:780-91.
• Yamauchi Y, Yamada A, Kojima T.
  Glycaemic management in a child with ornithine transcarbamylase deficiency undergoing cardiac surgery with hypothermic cardiopulmonary bypass.
  Anaesthesia Reports 2022 ; 10 : e12179 
• Baba C, Yukimasa S, Yasuno R, Ichiyanagi H, Ninagawa J, Kasuya S et al.
  Anesthesia management protocol for liver transplantation as treatment for ornithine transcarbamylase deficiency.
  Pediatr Anesth 2023 ; 33 :620-30

Mise-à-jour juillet 2023