[MIM 201 450]

Acronyme en anglais de Medium Chain acyl-CoenzymeA dehydrogenase Deficiency.

Maladie métabolique mitochondriale la plus fréquente du métabolisme des acides gras. Transmission autosomique récessive (1/10.000 naissances, environ chez les populations caucasiennes) de mutations du gène ACADM en 1p31. Déficience de l’enzyme qui initie la β-oxydation des acides gras à chaîne moyenne (C6-12). Ce défaut d’utilisation des acides gras entraîne une hypoglycémie avec hypocétose lorsque la néoglucogenèse est insuffisante pour assurer les besoins énergétiques (jeûne, infection). La β-oxydation insuffisante des acides gras entraîne l’absence de production de corps cétoniques (substrat énergétique alternatif du cerveau, du myocarde, du foie et des muscles) et une accumulation de dérivés acyl-CoA à chaîne moyenne (toxicité cardiaque).

Certains pays organisent déjà un dépistage néonatal systématique à J3. Des cas de HELPP syndrome ont été décrits chez les mères de fœtus porteurs d’un déficit en MCAD.

Le tableau clinique dépend de la capacité résiduelle de l’enzyme à métaboliser les acides gras à chaîne moyenne: cette activité dépend du type de mutation.

• période néonatale : après 12-24h de vie : léthargie, convulsions, encéphalopathie voire coma ; hypoglycémie avec hypocétose, acidose métabolique, hyperammoniémie, troubles du rythme cardiaque
• petite enfance : entre 3 et 24 mois, lors de l’arrêt de l’alimentation nocturne, hypoglycémie hypocétotique avec hyperammoniémie lors d’un jeûne prolongé ou d’une infection ; malaises graves, mort subite du nourrisson
• plus tard : signes digestifs (vomissements)  ou neurologiques (somnolence, encéphalopathie) lors d’une infection banale, parfois rhabdomyolyse à l’effort
• à tout âge : lors d’un stress catabolique (infection virale, jeûne, prise d’alcool par exemple) insuffisance hépatocellulaire majeure avec coma hépatique : pseudo-syndrome de Reye qui peut entraîner le décès (œdème cérébral) ou des séquelles neurologiques. Biopsie hépatique: stéatose aiguë. On peut également retrouver des dépôts lipidiques dans le cœur et les reins. Parfois, hyperuricémie, CPK > 1000

Traitement :

• en aigu : symptomatique, apport de glucose 10 % (10mg /kg/min) et de L- carnitine (100 mg/kg/j)
• chronique

1. éviter les laits riches en triglycérides et la noix de coco
2. apport en L-carnitine : 20-50 mg/kg/j en 2 prises afin d’éviter un déficit secondaire en carnitine
3. éviter le jeûne prolongé. Pour l’enfant en bonne santé ne pas dépasser 3 à 4h jusqu’à 1 mois ; 4 à 6 h jusque 4 mois ;  6 à 8 h jusque 8 mois ; 10 h chez l’enfant plus âgé ; ces durées sont diminuées si l’enfant est  malade (fièvre, apports alimentaires diminués).
4. en cas de chirurgie : perfusion glucosée de manière à administrer du glucose à la dose de 8-10 mg/kg/min jusqu’à 1 an ; 7 mg/kg/min jusque 3 ans ; 6,5 mg/kg/min jusque 6 ans ; 5,5 mg/kg/min jusque 14 ans et 3-4 mg/kg/min chez l’adolescent ou l’adulte.

Implications anesthésiques: 

Eviter un jeûne prolongé. Apport glucosé (G10% : 4-5 mg/kg/min) dès le début de la période de jeûne préanesthésique et contrôles fréquents de la glycémie. L’utilisation d’une infusion continue de propofol est contre-indiquée mais l’utilisation d’une dose d’induction ne pose pas de problème (préférer une solution à 2 % pour diminuer la charge lipidique). Risque de rhabdomyolyse avec la succinylcholine ? Vérifier la perfusion musculaire en cas de situations à risque de compression musculaire (syndrome des loges, position chirurgicale). Etant donné que le sévoflurane inhibe l’oxydation des acides gras sur un modèle animal, certains préconisent l’utilisation du rémimazolam comme agent d’induction et d’entretien de l’anesthésie.

Références : 

•        Feillet F, Ogier H, Aquaviva C, Labarthe F et al.  
  Déficit en acyl-CoA-déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne (MCAD) : consensus français pour le dépistage, le diagnostic, et la prise en charge.  
  Arch Pédiatr 2012 ; 19 : 184-93.

-         Wang SY, Kannan S, Shay D et al. 
Anesthetic considerations for a patient with compound heterozygous medium-chain Acyl-CoA dehydrogenase deficiency. 
Anesth Analg 20002 ; 94 : 1595-7.

-         Derks TG, van Spronsen FJ, Rake JP et al. 
Safe and unsafe duration of fasting for children with MCAD deficiency. 
Eur J Pediatr 2007; 166: 5-11.

-         Scrace B, Wilson P,  Pappachan J. 
Medium chain acyl CoA deshydrogenase deficiency causes unexplained coma in a 10-year-old child. 
Pediatr Anesth 2008; 18: 1230-1.

-         Justiz AC, Mayhew JF. 
Anesthesia in a child with medium-chain Acyl CoA dehydrogenase deficiency. 
Pediatr Anesth 2006; 16: 1293-4.

-        Allen C, Perkins R, Schwahn B.
A retrospective review of anesthesia and perioperative care in children with medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency.
Pediatr Anesth 2017; 27: 60-5

-        Prabhu SS, Doudnikoff AL, Mueller N, Reebye UN.
Anesthetic management for a patient with medium-chain-acyl CoA dehydrogenase deficiency in an outpatient setting using ketamine and fentanyl.
J Clin Anesth 2019 ; 56 : 45-6.

-        McGregor TL, Berry SA, Dipple KM, Hamid R for the AAP.
Management principles for acute illness in patients with Medium-Chain Acyl-Coenzyme A dehydrogenase deficiency.
Pediatrics 2021147; e20200040303 

-        Kiyokawa M, Saito J, Nakai K, Hirota K.
Remimazolam and Remifentanil anesthetic for a pediatric patient with a Medium-Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency: a case report.
A&A Practice 2022 ; 16 : e01646

Mise -à-jour : janvier 2023