[MIM 201 450]

Maladie métabolique mitochondriale la plus fréquente du métabolisme des acides gras. Transmission autosomique récessive (1/10.000 naissances, environ chez les populations caucasiennes) de mutations du gène ACADM en 1p31. Déficience de l’enzyme qui initie la β-oxydation des acides gras à chaîne moyenne (C6-12). Ce défaut d’utilisation des acides gras entraîne une hypoglycémie avec hypocétose lorsque la néoglucogenèse est insuffisante pour assurer les besoins énergétiques (jeûne, infection). La β-oxydation insuffisante des acides gras entraîne l’absence de production de corps cétoniques (substrat énergétique alternatif du cerveau, du myocarde, du foie et des muscles) et une accumulation de dérivés acyl-CoA à chaîne moyenne (toxicité cardiaque).

Certains pays organisent déjà un dépistage néonatal systématique à J3. Des cas de HELPP syndrome ont été décrits chez les mères de fœtus porteurs d’un déficit en MCAD.

Le tableau clinique dépend de la capacité résiduelle de l’enzyme à métaboliser les acides gras à chaîne moyenne: cette activité dépend du type de mutation.

• période néonatale : après 12-24h de vie : léthargie, convulsions, encéphalopathie voire coma ; hypoglycémie avec hypocétose, acidose métabolique, hyperammoniémie, troubles du rythme cardiaque
• petite enfance : entre 3 et 24 mois, lors de l’arrêt de l’alimentation nocturne, hypoglycémie hypocétotique avec hyperammoniémie lors d’un jeûne prolongé ou d’une infection ; malaises graves, mort subite du nourrisson
• plus tard : signes digestifs (vomissements)  ou neurologiques (somnolence, encéphalopathie) lors d’une infection banale, parfois rhabdomyolyse à l’effort
• à tout âge : lors d’un stress catabolique (infection virale, jeûne, prise d’alcool par exemple) insuffisance hépatocellulaire majeure avec coma hépatique : pseudo-syndrome de Reye qui peut entraîner le décès (œdème cérébral) ou des séquelles neurologiques. Biopsie hépatique: stéatose aiguë. On peut également retrouver des dépôts lipidiques dans le cœur et les reins. Parfois, hyperuricémie, CPK > 1000

Traitement :

• en aigu : symptomatique, apport de glucose 10 % (10mg /kg/min) et de L- carnitine (100 mg/kg/j)
• chronique

1. éviter les laits riches en triglycérides et la noix de coco
2. apport en L-carnitine : 20-50 mg/kg/j en 2 prises afin d’éviter un déficit secondaire en carnitine
3. éviter le jeûne prolongé. Pour l’enfant en bonne santé ne pas dépasser 3 à 4h jusqu’à 1 mois ; 4 à 6 h jusque 4 mois ;  6 à 8 h jusque 8 mois ; 10 h chez l’enfant plus âgé ; ces durées sont diminuées si l’enfant est  malade (fièvre, apports alimentaires diminués).
4. en cas de chirurgie : perfusion glucosée de manière à administrer du glucose à la dose de 8-10 mg/kg/min jusqu’à 1 an ; 7 mg/kg/min jusque 3 ans ; 6,5 mg/kg/min jusque 6 ans ; 5,5 mg/kg/min jusque 14 ans et 3-4 mg/kg/min chez l’adolescent ou l’adulte.

Implications anesthésiques: 

Eviter un jeûne prolongé. Apport glucosé (G10%) dès le début de la période de jeûne préanesthésique et contrôles fréquents de la glycémie. L’utilisation d’une infusion continue de propofol est contre-indiquée mais l’utilisation d’une dose d’induction ne pose pas de problème (préférer une solution à 2 % pour diminuer la charge lipidique). Risque de rhabdomyolyse avec la succinylcholine ? Vérifier la perfusion musculaire en cas de situations à risque de compression musculaire (syndrome des loges, position chirurgicale)

Références : 

•        Feillet F, Ogier H, Aquaviva C, Labarthe F et al.  
  Déficit en acyl-CoA-déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne (MCAD) : consensus français pour le dépistage, le diagnostic, et la prise en charge.  
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-         Wang SY, Kannan S, Shay D et al. 
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Mise -à-jour : janvier 2022