[MIM 248 600, 615 135]

(Maladie du sirop d'érable, maladie des urines à odeur de sirop d'érable, MSUD, Cétoacidurie à chaînes ramifiées)

Prévalence : 1/225.000 naissances mais plus élevées dans les populations où la consanguinité est importante : par exemple, 1/150 dans les communautés Mennonites en Amérique du Nord. Transmission autosomique récessive d’une mutation du gène DBT en 1p21.2 (type II), BCKDHB en 6q14.1 (type Ib) ou BCKDHA en 19q13.2 (type Ia). Une mutation dans le gène codant un troisième élément (E3) du complexe enzymatique (DLD en 7q35) est parfois classifiée sous le terme de leucinose de type III ou E3 déficiente (MIM 246 900).

Perturbation du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée (leucine, isoleucine, valine) au niveau d'un complexe multienzymatique mitochondrial (á-cétodécarboxylases qui comprend 3 sous unités : E1 alpha, E1 beta et E2). Il en résulte l'accumulation de ces acides aminés et de leurs acides cétoniques. Maladie normalement dépistée par le screening néonatal. L’activité de l’enzyme varie en fonction des tissus : 60% dans les muscles, 10 à 20% dans le cerveau, 10% au niveau des reins et 10% au niveau du foie.

La symptomatologie varie en fonction de l'importance du déficit enzymatique :

• forme aiguë, néonatale (< 1% d’activité enzymatique): dès les premiers jours de vie, difficultés d'alimentation, vomissements, léthargie, myoclonies, convulsions, œdème cérébral ;
• forme frustre ou intermédiaire (3-8% d’activité enzymatique): selon le % d’activité enzymatique résiduelle, déficit intellectuel et retard moteur ;
• forme intermittente (8-15% d’activité enzymatique): accès de coma acidocétosique à répétition, à tout âge. Les signes biologiques de leucinose sont présents lors de ces crises.
• forme E3 déficiente : phénotype très sévère.
• forme thiamine-sensible (très rare) où les taux de leucine se normalisent suite à l’administration de thiamine.

Régime alimentaire limitant l'ingestion de protéines à environ 2g/kg/j. Malgré le régime qui rend le patient asymptomatique, la maladie peut se manifester par des épisodes aigus d'acidose métabolique avec cétose (parfois hypoglycémie, hyperlactacidémie et hyperammoniémie) en cas de fièvre ou d'ingestion importante de protéines. Un traitement rapide de ces crises est nécessaire pour éviter des séquelles neurologiques (œdème cérébral aigu) ou le décès : perfusion de glucose 10% et de bicarbonates, restriction des apports protéiques, parfois dialyse péritonéale.

Quelques cas de transplantation hépatique ont été décrits dont certains où le foie natif a été utilisé pour une greffe en domino chez un autre enfant car un taux enzymatique stable de 10% d’origine extrahépatique (muscles, cerveau, coeur…) suffit à maintenir l’homéostasie de ces acides aminés.

S'il s'agit d'une forme thiamine-dépendante, il faut administrer de 5-20 mg/kg de thiamine par jour.

Implications anesthésiques: 

Régime alimentaire particulier. Eviter toute hypoglycémie : limiter la durée du jeûne préopératoire (administrer une solution glucosée dès que la période de jeûne débute). Aspirer l'estomac pour éviter un apport protéique par voie digestive en cas de chirurgie où du sang peut être dégluti (ORL, stomatologie).

Références : 

 -        Kahraman S, Ercan M, Akkus O, Ercelen O, Erdem K, Coskun T. 
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-        Delaney A, Gal TJ.
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-        Fuentes-Garcia D, Falcon-Arana L.
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Br J Anaesth 2009; 102: 144-5

-        Karahan MA, Sert H, Havlioglu I, Yuce HH.
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-        Orphananesthesia.eu : Maple syrup disease

-        Mohan N, Karkra S, Rastogi A, Vohra V, Soin AS.
Living donor liver transplantationin maple syrup urine disease- Case series dans world’s youngest domino liver donor and recipient.
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-        Renson L, Arnoux J-B, Boucebci K-J.
Sirop d’érable et sauce soja.
Anesth Réanim 2023 ; 9 :201-4

Mise-à-jour avril 2023