(Syndrome adénocutanéomuqueux)

Plus fréquent chez les enfants d’origine asiatique (incidence 240/100.000 enfants de moins de 5 ans au Japon vs 4-25/100.000 en Europe et aux USA) ou d’origine afro-caribéenne.Vascularite fébrile multisystémique d'étiologie inconnue : fièvre, conjonctivite, exanthème polymorphe, vasculite, anévrysmes coronaires. C’est la cause la plus fréquente de pathologie cardiaque acquise chez l’enfant dans les pays développés. Cette vascularite touche principalement les enfants de moins de 5 ans (80%) (pic le nourrisson de 9-11 mois) et atteint les artères de moyen calibre (coronaires, mésentériques, iliaques). La cause en est sans doute un agent infectieux encore inconnu qui entraîne une réaction immunitaire particulière (augmentation des lymphocytes B circulants) chez des individus génétiquement prédisposés. En l’absence de traitement, des anévrysmes des artères coronaires se développent dans 18-23 % des cas (et dans moins de 5 % en cas de traitement précoce) et il y a un risque de décès par myocardite, dysfonction du VG ou infarctus du myocarde. Il existe d’autres complications et modes de présentation de la maladie : méningite aseptique, pneumonie avec épanchement pleural, cholécystite, pancréatite, myosite, péricardite.

En l’absence de test diagnostique, le diagnostic est clinique :

Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki

On distingue :

Kawasaki classique ou typique         si fièvre depuis ≥ 5 jours et  ≥ 4 des 5 critères, ou

                                     si fièvre depuis ≥ 5 jours et  ≥ 4 des 5 critères et anévrismes coronaires

                                                                                                       

Kawasaki incomplet ou atypique        si fièvre depuis ≥ 5 jours et  ≥ 2 des 5 critères.

Les patients souffrant d’une forme incomplète ont un risque majoré de développer des anévrismes coronaires car le diagnostic est retardé voire manqué.

Une étude épidémiologique récente a permis d’identifier 4 sous-groupes en fonction du mode principal de présentation et de l’âge :

Critères échographiques de l’atteinte coronarienne :

* Z-score de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) ou de l’artère coronaire droite (ACD) ≥ 2,5

*  Présence d’un anévrisme coronarien

*  ≥ 3 des critères suivants :

       - diminution de la fonction systolique ventriculaire gauche

       - insuffisance mitrale

       - épanchement péricardique

       - et/ou Z-score de l’IVA ou de l’ACD de 2‑2,5

Classification de l’atteinte coronaire en fonction du Z score

Degré d’atteinte coronarienne         Diamètre coronarien en Z-score ± dimension absolue

1. Pas d’atteinte                                  Toujours < 2

2. Dilatation seule                                     2 à < 2,5 ; ou si initialement < 2, diminution

                                                                  du Z-score de ≥ 1 durant le suivi

3. Anévrisme de petite taille              ≥ 2,5 a < 5

4. Anévrisme de taille moyenne         ≥ 5 a < 10 et dimension absolue < 8 mm

5. Anévrisme de grande taille

                      ou géant                         ≥ 10 ou dimension absolue ≥ 8 mm

Durant la forme aiguë de la maladie, l’enfant peut présenter deux formes plus sévères :

• soit une forme de choc cardiogénique (KDSS pour Kawasaki Disease Shock Syndrome) : hypotension artérielle avec ou sans vasoconstriction, rebelle au traitement et accompagnée de signes échocardiographiques (dysfonction du VG, régurgitation mitrale, épanchement péricardique) et biologiques de myocardite (troponine)  ou d’insuffisance cardiaque (proBNP).
• soit une forme d’activation macrophagique (MAS pour Macrophage Activation Syndrome), une forme d’hémophagocytose lymphohistiocytaire d’origine virale avec orage cytokinique (voir ce terme)

Un syndrome proche de la maladie de Kawasaki (ou PMIS, acronyme en anglais de Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome) (voir ce terme) a été observé durant la pandémie du COVID-19 : il touchait des enfants en général âgés de plus de 5 ans dans un tableau de fièvre de plusieurs jours avec diarrhées et douleurs abdominales, évoluant vers un état hyperinflammatoire (orage cytokinique) intermédiaire entre le syndrome de Kawasaki typique et le choc toxinique. La plupart de ces cas avaient été infectés par le COVID 19 et tous ont répondu favorablement à l’administration d’immunoglobulines et de corticostéroïdes.

L’évolution spontanée de la forme classique maladie se déroule en 3 phases :

L’évolution spontanée de la maladie se déroule en 3 phases :

• phase aiguë (du 1er au 7-14ème jour) : fièvre rebelle aux antibiotiques. L’atteinte cardiaque peut se présenter comme un BAV partiel, des troubles de la repolarisation (onde T aplatie), une hypokinésie du VG et du VD, un épanchement péricardique, une dilatation des coronaires…    
• phase subaiguë (du 10ème au 25ème jour) : la fièvre a souvent disparu et les extrémités desquament. Des anévrysmes artériels, notamment coronariens, sont présents dans 20% des cas. Il existe une thrombocytose importante avec risque de thrombose et d’ischémie. Le diagnostic n’est pas évident à poser durant ces deux périodes car les signes de l’affection ne sont pas tous toujours présents en même temps ; de plus, la présentation peut être atypique : méningite ou arthrite aseptique par exemple. 
• phase de convalescence (6 à 8 semaines après le début) : en l’absence de traitement, l'évolution propre des lésions vasculaires se fait vers la thrombose avec infarctus myocardique, rupture de piliers, angor. L’angor est souvent silencieux (ses manifestations cliniques sont difficiles à interpréter chez le petit enfant) et l’ECG peu spécifique.

L’algorithme de prise en charge recommandé par l’AHA est

Le traitement recommandé à l’heure actuelle repose sur un diagnostic précoce et un suivi spécialisé :

• phase aiguë :

• aspirine 80-100 mg/kg en 4 doses jusqu’à la défervescence puis 2-5 mg/kg/jour pendant au moins 6 semaines
• gammaglobulines humaines : 2g/kg IV en dose unique si CRP > 30 mg/L
• surveillance ECG et échographique

• après défervescence (48 h), répéter une échocardiographie à 2 et 6 semaines et selon le résultat :

1. en l'absence d’anévrysmes coronaires : aspirine à faible dose jusqu’à 6 semaines
2. en présence d'anévrysmes coronaires de diamètre < 6 mm, sans sténoses : répéter les échographies tous les 6 mois et poursuivre l’aspirine jusqu’à la disparition des anévrysmes
3. en présence d'anévrysmes coronaires de diamètre > 6 mm, et/ou sténoses : poursuivre l’aspirine et envisager un traitement anticoagulant à base d’antivitamines K ; continuer l’aspirine et proposer une prophylaxie de l’athéromatose ; répéter les échographies tous les 6 mois (éventuellement coronarographie et épreuve d’effort)   

• en l’absence de défervescence après 48h ou en cas de rechute dans les 2 semaines (dans 20% des cas environ) : répéter une dose de gammaglobulines et ajouter une corticothérapie (méthylprednisolone 30 mg/kg/j). L’infliximab (5 mg/kg en 1 dose IV) est utilisé en cas de non-réponse à la corticothérapie ou de forme très sévère.

Les enfants porteurs d‘anévrismes coronaires géants (z-score ≥ 10 ou diamètre ≥ 8 mm) présentent un risque élevé d’événements cardiovasculaires graves dont des infarctus myocardiques de type STEMI ou non-STEMI. La prise en charge en est similaire à celle chez l’adulte: coronarographie en urgence le plus souvent avec fibrinolyse.

En bref:

* STEMI (ischémie sévère et nécrose myocardique)

• accès au cathétérisme cardiaque < 90 min après le premier contact médical

1. nourrisson : clopidogrel p os 0,2 mg/kg si nourrisson, 1 mg/kg si enfant ; prasugrel 60 mg si adolescent
2. héparine IV dès que l’accès veineux est obtenu : 75 UI/kg suivi de 20 UI/kg/h
3. si gros thrombus : aspiration non recommandée mais envisager un antagoniste des récepteurs plaquettaires IIb/IIIa : eptifibitide 180µg/kg puis 2 µg/kg/h pendant 12h

• accès au cathétérisme cardiaque > 90 min après le premier contact médical

1. en attendant le transfert en salle de cathétérisme : activateur du plasminogène tissulaire (tPA) : 0,03 à 0,1 mg/kg/h pendant 6-12h, max 2 mg/h ; attention le taux de fibrinogène doit être > 150 mg/dl sinon il faut administrer 10-20 ml/kg de PFC
2. débuter héparine IV 10U/kg/h sur une voie veineuse différente du tPA, et poursuivre pendant 6h après l’arrêt du tPA.
3. Coronarographie dès que possible

• pas d’accès au cathétérisme cardiaque

1. débuter le traitement par activateur du plasminogène tissulaire (tPA) : 0,03 à 0,1 mg/kg/h pendant 6-12h, max 2 mg/h ; attention le taux de fibrinogène doit être > 150 mg/dl sinon il faut administrer 10-20 ml/kg de PFC
2. débuter héparine IV 10U/kg/h sur une voie veineuse différente du tPA ;
3. vérifier le taux d’antithrombine III et en administrer pour obtenir un taux sanguin de v80 à 120%
4. à l’arrêt du tPA, adapter la dose d’héparine pour obtenir un temps de coagulation activée de 200-250 sec

4. pour inhiber l’aggrégation plaquettaire : envisager un antagoniste des récepteurs plaquettaires IIb/IIIa : eptifibitide 180µg/kg puis 2 µg/kg/h pendant 12h (données chez l’adulte)

5. en cas de douleurs thoraciques : administrer un dérivé nitré par voie sublinguale ou IV ; attention au risque d’hypotension

* non-STEMI (apport insuffisant d’O2 au myocarde sans nécrose) : anomalies ECG et augmentation des troponines :

           1) débuter héparine IV : 75 IU/kg puis 20U/kg/h  en fonction du taux d’antiXa

           2) débuter ou poursuivre l’aspirine et débuter le clopidogrel p os : 2-3 mg/kg en dose

               de charge suivi de 1 mg/kg/j (max 75 mg)

            3) réaliser une imagerie des coronaires (CT ou coronarographie

Implications anesthésiques: 

Si coronaropathie, vérifier la fonction myocardique par une échocardiographie préopératoire. ECG 5 dérivations.  Y penser en présence d’un enfant de moins de 5 ans fébrile avec une éruption et/ou des ganglions ou en cas de problème cardiaque périopératoire imprévisible (situation à risque : laparotomie  blanche pour suspicion d’appendicite).

Références : 

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An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study.
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Mise-à-jour septembre 2023