(Syndrome adrénogénital)

Groupe de 7 maladies de transmission autosomique récessive dues à des mutations de gènes codant pour des enzymes impliqués dans la biosynthèse du cortisol. La plupart des patients sont porteurs de mutations hétérozygotes (une mutation différente sur chaque allèle du gène), ce qui explique la variabilité des présentations cliniques, qui sont le résultat de la présence de l’enzyme la plus fonctionnelle.  La forme la plus fréquente (90 % des cas environ ; prévalence 1/14.000) est le déficit en 21-hydroxylase (mutation du gène CYP21A2 en 6p21.3), responsable responsable de la transformation de la progestérone en désoxycorticostérone. La forme dite classique de cette pathologie s'exprime cliniquement, dès la naissance dans la plupart des cas, sous 2 formes:

• une forme se traduisant par des signes de virilisation (25% des cas), plus facile à reconnaître chez la fille que chez le garçon 
• une forme se traduisant par un syndrome de perte de sel et compromettant le pronostic vital en l'absence de diagnostic et de traitement précoce.

Dans les formes dites non-classiques (prévalence estimée de 1/200 à 1/1000), le déficit est incomplet et l'anomalie enzymatique ne s'exprimera cliniquement qu'au moment de la puberté par des signe de virilisation (là encore plus facilement identifiables chez la fille que chez le garçon). Certaines formes sont très peu symptomatiques mais sont la cause de certaines formes d’infertilité.

Les autres déficits enzymatiques constitutionnels qui peuvent provoquer une hyperplasie congénitale des surrénales sont listés dans les deux tableaux. Le déficit en StAR (acronyme de Steroidogenic Acute Regulatory protein) est responsable d'une forme clinique sévère de l'affection dénommée hyperplasie congénitale lipoïde des surrénales [MIM 201 710].

Dans environ 10% des cas, l‘hyperplasie congénitale des surrénales classique est associée à  une forme hypermobile du syndrome d’Ehlers-Danlos: il s’agit du syndrome CAH-X , un syndrome de gènes contigus par délétion des gènes CYP21A2 et TNXM (qui encode la ténascine X) en 6p21.(voir ce terme)

Les 5 stades de virilisation des organes génitaux externes chez la fille selon Prader.

L'hyperplasie congénitale des surrénales est dépistée de manière systématique à 3 jours de vie par le dosage radio-immunologique de la 17 OH-progestérone sur le test de ce qui permet d'en faire le diagnostic avant l'apparition du syndrome de perte de sel qui survient habituellement vers 2-3 semaines de vie.

Le traitement dépend des dosages biologiques. Il repose sur la compensation du déficit en glucocorticoïdes par de l'hydrocortisone et, si c'est le cas, du déficit en aldostérone (pour réduire les concentrations plasmatique d'angiotensine II). Il faut également administrer des inhibiteurs de l'aromatase (pour ralentir la maturation squelettique) et des anti-androgènes (cyprotérone, flutamide) pour abaisser les taux d'androgènes et éviter la virilisation des fillettes.

Implications anesthésiques: 

• en période néonatale, devant un syndrome de perte de sel avec déshydratation sévère, apparu avant que le diagnostic de la maladie n'ait été posé ;

• dosage des électrolytes sanguins, de la glycémie et de la 17-OH-progestérone, de la rénine, du cortisol et de l'aldostérone car l'hypothèse du diagnostic d'hyperplasie congénitale devrait être systématiquement évoquée devant une déshydratation inattendue en période néonatale, surtout chez une fillette présentant des signes de virilisation ;
• réhydratation hydroélectrolytique par bolus de 20 mL/kg de NaCl 0,9 % en 1 heure, répété au besoin jusqu'à restauration d'un état hémodynamique satisfaisant. Les enfants présentant un déficit en 21-hydroxylase sont habituellement hyperkaliémiques : il ne faut pas leur apporter de K+, et donc éviter le lactate Ringer ; seuls ceux atteints d'un déficit en 11â-hydroxylase ou en 17á-hydroxylase peuvent être hypokaliémiques et nécessiter un apport de K+ : il faut attendre les résultats de l'ionogramme avant d'envisager d'administrer un soluté contenant du K+;

• administration de glucose si l'enfant est hypoglycémique et, de toutes façon, dans la perfusion de base qui sera poursuivie après la restauration de la volémie.

• dosage habituel des corticoïdes et minéralocorticoïdes en cas de déficit en 21hydroxylase :

hydrocortisone p os : 10-15 mg/m2/jour en 3 prises

fludrocortisone p os : 0,05 à 0,2 mg/jour en 2 prises

suppléments de NaCl 1 à 2 g/jour (dans la petite enfance)

Ces dosages sont adaptés en fonction des contrôles biologiques et de la croissance de l’enfant (équilibre plus difficile lors de la puberté) : chez l’adulte, 15 à 25 mg/jour en 2 ou 3 prises

• en cas de fièvre, de gastroentérite avec déshydratation, de traumatisme majeur : apport de glucose et d’électrolytes en IV et hydrocortisone IV à la dose initiale de

25 mg chez le petit enfant

50 mg chez l’enfant d’âge scolaire

100 mg chez l’adulte

Les doses suivantes sont calculées sur base de «3 à 4x la dose quotidienne habituelle divisée en 4 doses/jour jusqu’au retour à une situation normale.

• lors d'une anesthésie, soit pour le traitement chirurgical de la virilisation des organes génitaux externes d'une fillette, soit pour le traitement d'une pathologie chirurgicale intercurrente (dans les deux sexes) :

Recommandations de la Haute Autorité de Santé (France), avril 2011

* en cas de décompensation aiguë  (fatigabilité excessive, nausées, douleurs abdominales, hypotension, pâleur, sueurs): hydrocortisone 2 mg/kg toutes les 4-6 heures en IV et réanimation hydroélectrolytique 

*  en cas de chirurgie majeure:

1. hospitalisation la veille de l'intervention et installation d'une voie veineuse avec apport des besoins hydriques, glucidiques et électrolytiques de base ; la dose habituelle de corticoïdes est doublée la veille de l’intervention ;
2. administration de doses "de stress" d'hydrocortisone à l'induction de l'anesthésie (2 mg/kg ou 50-100 mg/m2), répétées toutes les 4-6 heures jusqu'à la reprise de l'alimentation et du traitement habituel ;
3.  il n'existe pas de forme injectable de minéralocorticoïdes ; pour les patients ayant un déficit en aldostérone et qui peuvent s'alimenter, il est utile de leur faire prendre une dose orale de fludrocortisone (50 à 200 µg) 2-3 heures avant l'intervention.

* en cas de chirurgie mineure ou examen nécessitant une période de jeûne : administration de doses "de stress"  d'hydrocortisone à l'induction de l'anesthésie (2 mg/kg ou 50-100 mg/m2), répétées toutes les 4-6 heures jusqu'à la reprise de l'alimentation.

NB : le principe de doubler la dose de corticostéroïdes la veille de l’opération ne repose sur aucune évidence et n’est n’est recommandé ni par The Endocrine Society, ni l’APAGBI, ni par The Royal College of Physicians, ni par The Society for Endocrinology UK. Il est probablement préférable d’administrer le traitement habituel le matin de l’intervention et d’injecter une faible dose d’hydrocortisone (2 mg/kg) lors de l’induction de l’anesthésie suivie de :

*        chirurgie majeure : infusion continue de          25mg/24h si < 10 kg

                                                                            50 mg/24h si 11-20 kg

                                                                          100 mg/24h si > 20 kg et prépubère

                                                                          150 mg/24h si > 20kg et pubère

                                         ou 2 mg/kg/4h

*        chirurgie mineure : doubler la dose orale lors de la réalimentation et durant 24h

Tableau d’équivalence des stéroïdes

Références:

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Mise à jour décembre 2022