Hyperplasie congénitale des surrénales

(Syndrome adrénogénital)

Groupe de 7 maladies de transmission autosomique récessive dues à des mutations de gènes codant pour des enzymes impliqués dans la biosynthèse du cortisol. La plupart des patients sont porteurs de mutations hétérozygotes (une mutation différente sur chaque allèle du gène), ce qui explique la variabilité des présentations cliniques, qui sont le résultat de la présence de lenzyme la plus fonctionnelle.  La forme la plus fréquente (90% des cas environ ; prévalence 1/14.000) est le déficit en 21-hydroxylase responsable de la transformation de la progestérone en désoxycorticostérone. La forme dite classique de cette pathologie s'exprime cliniquement, dès la naissance dans la plupart des cas, sous 2 formes:


Plus rarement (forme non-classique), le déficit est incomplet et l'anomalie enzymatique ne s'exprimera cliniquement qu'au moment de la puberté par des signe de virilisation (là encore plus facilement identifiables chez la fille que chez le garçon).

Les autres déficits enzymatiques constitutionnels qui peuvent provoquer une hyperplasie congénitale des surrénales sont listés dans les deux tableaux. Le déficit en StAR (acronyme de Steroidogenic Acute Regulatory protein) est responsable d'une forme clinique sévère de l'affection dénommée hyperplasie congénitale lipoïde des surrénales.



déficit

21-hydroxylase

11â-hydroxylase

17á-hydroxylase ou 17,20-lyase

3â-hydroxy steroid déshydrogénase

P450 oxydo-
réductase

Hyperplasie lipoïde

Enzyme clivant la chaîne latérale du cholestérol

gène

CYP21A2

CYP11B1

CYP17A1

HSD3B2

POR

StAR

CYP11A1

MIM

201 910

202 010

202 110

201 810

211 750

600 617

118 485

incidence

1/10.000

1/100.000
(+ Juifs marocains)

1/50.000
(+ Brésil)

rarissime

très rare

très rare (surtout Japon, Corée, Palestine)

rarissime
(surtout Turquie)

perte de sel

oui si classique

non

non

oui

non

oui si classique

oui si classique

hypertension

non

oui si classique

oui

non

oui

non

non

virilisation

oui si classique

oui si classique

non

non

non

non

non

déficit hormones stéroïdes sexuelles

non

non

oui

oui si classique

oui

oui
si classique

oui
si classique


Les 5 stades de virilisation des organes génitaux externes chez la fille selon Prader.

Depuis 1995, l'hyperplasie congénitale des surrénales dépistée de manière systématique en France à 3 jours de vie par le dosage radio-immunologique de la 17 OH-progestérone sur le même prélèvement sur papier buvard que pour les autres dépistages (phénylcétonurie, hypothyroïdie), ce qui permet d'en faire le diagnostic avant l'apparition du syndrome de perte de sel qui devient menaçant vers 2-3 semaines de vie habituellement.

Le traitement dépend des dosages biologiques. Il repose sur la compensation du déficit en glucocorticoïdes par de l'hydrocortisone et, si c'est le cas, du déficit en aldostérone (pour réduire les concentrations plasmatique d'angiotensine II). Il faut également administrer des inhibiteurs de l'aromatase (pour ralentir la maturation squelettique) et des anti-androgènes (cyprotérone, flutamide) pour abaisser les taux d'androgènes et éviter la virilisation des fillettes.


Implications anesthésiques

hydrocortisone p os : 10-15 mg/m2/jour en 3 prises

fludrocortisone p os : 0,05 à 0,2 mg/jour en 2 prises

suppléments de NaCl 1 à 2 g/jour (dans la petite enfance)

Ces dosages sont adaptés en fonction des contrôles biologiques et de la croissance de l’enfant (équilibre plus difficile lors de la puberté) : chez l’adulte, 15 à 25 mg/jour en 2 ou 3 prises

25 mg chez le petit enfant

50 mg chez l’enfant d’âge scolaire

100 mg chez l’adulte

Les doses suivantes sont calculées sur base de «3 à 4x la dose quotidienne habituelle divisée en 4 doses/jour jusqu’au retour à une situation normale.

Recommandations de la Haute Autorité de Santé (France), avril 2011


* en cas de décompensation aiguë  (fatigabilité excessive, nausées, douleurs abdominales, hypotension, pâleur, sueurs): hydrocortisone 2 mg/kg toutes les 4-6 heures en IV et réanimation hydroélectrolytique 


*  en cas de chirurgie majeure:


  1. hospitalisation la veille de l'intervention et installation d'une voie veineuse avec apport des besoins hydriques, glucidiques et électrolytiques de base ; la dose habituelle de corticoïdes est doublée la veille de l’intervention ;
  2. administration de doses "de stress" d'hydrocortisone à l'induction de l'anesthésie (2 mg/kg ou 50-100 mg/m2), répétées toutes les 4-6 heures jusqu'à la reprise de l'alimentation et du traitement habituel ;
  3.  il n'existe pas de forme injectable de minéralocorticoïdes ; pour les patients ayant un déficit en aldostérone et qui peuvent s'alimenter, il est utile de leur faire prendre une dose orale de fludrocortisone (50 à 200 µg) 2-3 heures avant l'intervention.


* en cas de chirurgie mineure ou examen nécessitant une période de jeûne : administration de doses "de stress"  d'hydrocortisone à l'induction de l'anesthésie (2 mg/kg ou 50-100 mg/m2), répétées toutes les 4-6 heures jusqu'à la reprise de l'alimentation.


NB : le principe de doubler la dose de corticostéroïdes la veille de l’opération ne repose sur aucune étude et n’est nest recommandé ni par The Endocrine Society, ni lAPAGBI, ni par The Royal College of Physicians, ni par The Society for Endocrinology UK. Il est probablement préférable dadministrer le traitement habituel le matin de lintervention et dinjecter une faible dose dhydrocortisone (2 mg/kg) lors de linduction de lanesthésie suivie de :


*        chirurgie majeure : infusion continue de          25mg/24h si < 10 kg

                                                                            50 mg/24h si 11-20 kg

                                                                          100 mg/24h si > 20 kg et prépubère

                                                                          150 mg/24h si > 20kg et pubère

                                         ou 2 mg/kg/4h

*        chirurgie mineure : doubler la dose orale lors de la réalimentation et durant 24h



Dose équivalente (mg)

Puissance relative

hydrocortisone

20

1

prednisolone

5

4

méthylprednisolone

4

5

dexamétasone

0,75

25

Tableau d’équivalence des stéroïdes


Références:

-         White PC, Speiser PH. 
Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency
Endocrine Reviews 2000; 21:245-291.

-        Lambert SM, Vilain EJ, Kolon TF. 
A practical approach to ambiguous genitalia in the newborn period. 
Urol Clin North Am 2010; 37:195-205.

-        Ruppen W, Hagenbuch N, Jöhr M, Christen P.
Cardiac arrest in an infant with congenital adrenal hyperplasia. 
Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 104-5

-        Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L et al. 
Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency : an endocrine society clinical practice guideline. 
J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4133-60.

-        El-Maouche D, Arlt W, Merke DP.
Congenital adrenal hyperplasia.
Lancet 2017; 390: 2194-2210

-        Woodcock T, Barker P, Daniel S, Fletcher S et al.
Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency.
Anaesthesia 2020, in press


Mise à jour avril 2020