Hyperinsulinisme congénital

(nésidioblastose)

Terme générique d’un groupe d’affections génétiques qui aboutissent à une dérégulation et une sécrétion excessive d’insuline. L’hyperinsulinisme congénital, autrefois appelé nésidioblastose, est une cause d’hypoglycémies récurrentes sans cétose du nouveau-né et du nourrisson. L’incidence en est de 1/30.000 à 50.000 naissances. On distingue des formes diffuses (tout le pancréas est concerné) et focales (lésion localisée) qui ne peuvent être différenciées avec certitude sur la base des signes cliniques, d’examens radiologiques ou de l’aspect macroscopique à la laparotomie. 


La forme focale est une affection somatique due à une mutation hétérozygote d’origine paternelle du gène ABCC8 pour SUR1 (protéine régulatrice, récepteur des sulfonylurées) ou du gène KCNJ11 du canal potassique Kir6.2 localisés en 11p15 ; cette mutation est associée, au niveau des cellules hyperplasiques des ilôts pancréatiques, à l’absence de l’allèle maternel pour ces gènes.


Les formes diffuses sont transmises sur un mode autosomique récessif ou dominant : on distingue des anomalies des canaux transmembranaires (chanellopathies : gènes ABCC8 ou KCNJ11), des anomalies métaboliques au niveau du cycle de Krebs des cellules pancréatiques (gènes GCK (glucokinase), GLUD1 (glutamate déshydrogénase) SLC16A1), et des anomalies de transcription de l’insuline (gène HNF4A, comme dans le diabète familial type MODY), du récepteur à l’insuline ou de la synthèse de proinsuline. 

Certains cas font partie d’un syndrome polymalformatif comme le syndrome de Beckwitt-Wiedemann, de Sotos, de Perlman, ou de Kabuki , ou de maladies métaboliques comme les troubles congénitaux de la glycosylation (formes Ia et Ic). Les formes diffuses et syndromatiques répondent au traitement par diazoxide, au contraire des formes localisées.

Dans 60% des cas, le début est néonatal avec une hypoglycémie sévère avant 72 heures de vie. Dans 35% des cas, les premiers symptômes n’apparaissent qu’après un mois (forme infantile précoce) ou un an (forme infantile tardive) par des convulsions ou des équivalents convulsifs (absences, perte de connaissances…).

Le diagnostic est établi par des besoins en glucose supérieur à 10 mg/kg/min pour maintenir une normoglycémie, une insulinémie élevée, une réponse à l’administration de glucagon (0,5 mg en IM ou sous-cutané) et l’absence de cétose. Il est important de mesurer également le NH4 pour diagnostiquer des formes rares d’anomalies du métabolisme des acides aminés ou du métabolisme des acides gras à chaînes courtes.

Le traitement en urgence des cas néonataux consiste à administrer des quantités importantes de glucose par voie IV pour prévenir les accès d’hypoglycémie. D’autres médications sont souvent nécessaires comme l’administration de glucagon (1 mg/jour en IV ou injection sous-cutané). Certaines équipes utilisent la somatostatine IV (0,5 -3,5 µg/kg/h) ou l’octéotride par voie sous-cutanée (10-50 µg/kg/j en 3  doses par voie sous-cutanée ou en injection IV continue). Pour le traitement au long cours, on utilise le diazoxide per os (15 mg/kg/j pour le nouveau-né et 10 mg/kg/j pour le nourrisson, en 3 prises) et ou la nifédipine (0,5 à 2 mg/kg/jour en 2 prises orales) qui permet, en général, d’obtenir une normoglycémie avec une alimentation normale pour l’âge. 


Les options thérapeutiques sont :

Pour essayer de déterminer s’il s’agit d’une forme diffuse ou focale (c’est-à-dire en général en l’absence de réponse au traitement par diazoxide), et, dans ce cas, de localiser la lésion, on réalise un PET-scan à la [18F]Fluoro-L-Dopa couplé à une IRM ou un CTscan. Pour cet examen, les traitements au diazoxide et à l’octéotride peuvent être poursuivis mais l’administration de glucagon doit être interrompue.

En préopératoire, vérifier l’absence de lithiase ou de sludge biliaire : un traitement préventif à l’acide ursodésoxycholique est souvent en cours.


Implications anesthésiques

en cas de traitement par diazoxide : vérifier hématologie (neutropénie), enzymes hépatiques (cytolyse) ; hirsutisme et oedèmes périphériques fréquents. En cas de laparotomie pour exploration pancréatique, arrêter le diazoxide 5 jours et l’octéotride 2 jours avant l’intervention ;  l’association d’un bloc péridural à l’anesthésie générale est le premier choix en l’absence de contre-indications : la réaction de stress peropératoire est bloquée, ce qui permet de constater une augmentation rapide de la glycémie quand la lésion causale est excisée, et l’on peut obtenir une bonne analgésie postopératoire. Des biopsies extemporanées sont réalisées pour confirmer le diagnostic de forme focale ou diffuse. 


Références : 


Mise-à-jour septembre 2012