[MIM 134 500, 306 700, 306 900]

(Christmas disease (hémophilie B), maladie de Rosenthal (hémophilie C)) 

Maladie hémorragique par déficit de production du facteur VIII (hémophilie A, mutation du gène F8 au locus Xq28) ou IX (hémophilie B, mutation du gène F9 au locus Xq27) de la coagulation : transmission liée à l'X (seuls les garçons sont atteints). Cependant,

• il s’agit d’une mutation nouvelle dans environ 1/3 des cas : il n’y a donc pas d’histoire familiale positive dans ces cas

• les filles porteuses du gène peuvent présenter des taux bas du facteur suite à une mutation homozygote ou à une inactivation prédominante du chromosome X normal. Ainsi, aux USA, 1,7% des la population des hémpohiles A et 3,2% des hémophiles B  sont des femmes. De même, les êtres phénotypiquement filles mais porteurs d’un seul X (syndrome de Turner ou testicule féminisant, par exemple) peuvent souffrir de la maladie.

Prévalence : hémophilie A : 1 garçon sur 5.000 ; hémophilie B : 1/25.000.

Le facteur VIII est un cofacteur protéique sans activité intrinsèque alors que le facteur IX est une protéase qui a besoin du facteur VIII comme cofacteur ; l’association des facteurs  VIIIa et IXa produit le complexe ténase qui active le facteur X pour générer la thrombine.

Risque hémorragique après traumatisme mineur, voire spontané dépendant du taux résiduel de facteur de coagulation concerné et de la localisation du saignement (hémorragies internes potentiellement létales). On classe les hémophilies (A et B) en 3 groupes :

• hémophilie mineure ou fruste (30 à 40% des cas) : taux d'activité du facteur de coagulation compris entre 5 et 30 %  ou 0,06 à 0,4 IU/dl; peut rester infraclinique ; risque hémorragique faible seulement après blessure ou chirurgie ;
• hémophilie modérée (10 à 20% des cas) : taux compris entre 1 et 5 % ou 0,01 à 0 ,05 UI/dl ; peut présenter des saignements spontanés occasionnels ; risque de saignement prolongé après intervention dentaire ou chirurgie ;
• hémophilie sévère (50% des cas) : taux < 1 %  ou < 0,01 UI/dl); hémorragies fréquentes (hebdomadaires), hémorragie à la chute du cordon, risque d’hémorragie intracrânienne, hémarthroses (genoux, coudes, chevilles) ; risque d'hémorragies internes spontanées majeures ; risque hémorragique potentiellement létal en cas de chirurgie ; les patients recevant fréquemment des facteurs de coagulation sont exposés à développer des anticorps anti-facteur VIII ou, plus rarement, anti-facteur IX, ce qui complique considérablement le traitement et une éventuelle prise en charge anesthésique. Dans ces cas, il faut utiliser du facteur VII recombinant activé. Un traitement chronique par émicizumab serait également actif.

Une forme particulière d’hémophilie B est l’hémophilie B Leyden qui est due à une mutation ponctuelle dans la région promotrice du gène F9 : cela entraîne un déficit important en facteur IX et une présentation clinique proche de l’hémophilie A sévère dans l’enfance ; cependant, l’augmentation de production d’androgènes à la puberté augmente l’activité du gène promoteur et donc les taux de facteur IX jusqu’à près de 0,5 UI/dl, ce qui diminue très fort la symptomatologie hémorragique.

Attention:        chez le nouveau-né et le nourrisson, la maturation de la synthèse du facteur IX est lente (6 à 12 mois), et décalée par rapport aux autres facteurs. La réponse du temps de Quick ou de l’INR à des suppléments de vitamine K peut même être faible. Cela peut rendre le diagnostic d’hémophilie B difficile à cet âge.

Il existe des cas d’hémophilie acquise suite à l’apparition d’autoanticorps dirigés contre le facteur VIII ou IX. Pour l’hémophilie A (1,5 cas/1.106/an), la cause est inconnue dans 50% des cas ; les autres causes sont la grossesse (10%), une affection autoimmune, un cancer hématologique, une tumeur solide ou certains médicaments. Signes : hématurie, saignements cutanés, muqueux et musculaires, mais pas articulaires. Traitement : facteur VIIa.

Implications anesthésiques: 

Y penser en cas de TCA prolongé. Bilan de coagulation avec recherche d'anticorps anti-facteurs de coagulation ; risque d'hémorragie potentiellement létal selon la gravité de l'hémophilie. Supplémentation préopératoire en facteurs hémophiliques (ou en desmopressine en cas de forme A avec un taux plasmatique de facteur VII > 0,1 UI/dl) après s'être mis en rapport avec l'hématologiste qui suit l'enfant. Dose habituelle : bolus de 50 UI/kg du facteur à corriger  suivi d’une infusion continue de 2-3 UI/kg/h de facteur VIII ou de 4-8 UI/kg/h de facteur IX. Il est utile d’ajouter un antifibrinolytique comme l’acide tranexamique p os ou IV.

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Mise-à-jour novembre 2019