(maladie du hamburger, maladie du radis, maladie de Gasser, syndrome de Moschowitz, SHU  pour Syndrome Hémolytique et Urémique)

Première cause d’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant de moins de 3 ans.

Clinique :

• forme typique [MIM 235 400] : microangiopathie rénale apparaissant en général 1-2 semaines après une gastroentérite sanglante à E Coli productrice de vérotoxines (surtout la souche O157:H7), plus rarement à Streptococcus pneumoniae, Shigella dysenteriae ou Salmonella ; atteint surtout l’enfant de 1 à 10 ans ; l’endotoxine bactérienne produit une altération endothéliale avec anémie hémolytique (schizocytes) et consommation de plaquettes qui entraîne une occlusion des artérioles rénales ; signes cliniques associant pâleur, léthargie, purpura, oligo-anurie, hypertension artérielle, œdèmes, parfois convulsions sur hypertension artérielle ; parfois : colite hémorragique (32%), invagination intestinale (3%), prolapsus rectal, décompensation cardiaque (sur hypervolémie ou sur microangiopathie au niveau myocardique), cytolyse hépatique, pancréatite. Traitement symptomatique : transfusions, dialyse péritonéale ou hémodialyse, perfusion de plasma frais congelé, antihypertenseurs. La fonction rénale se normalise en 1-2 semaines dans 95% des cas. Certains enfants (4-5%) développent une insuffisance rénale chronique.

• forme atypique : 

• plus rares (environ 5-10% des cas). Triade : anémie hémolytique microangiopathique, thrombopénie et atteinte rénale mais, en général, mais absence d’épisode diarrhéique préalable. Évolution soit par poussées d’hémolyse soit par progression lente vers l’insuffisance rénale. Diurèse souvent conservée avec hématurie, protéinurie et HTA (50%). Héréditaires ou sporadiques 
• Causes possibles :

* SHU atypique 1 (20-30%) : dysfonction du facteur H [MIM 609 814, 235 400] suite à une mutation du gène HF1, CFHR3 ou CFHR1 en 1q31.3: perte de régulation de l’activation de la voie alterne du complément par le facteur H : infections récurrentes par des bactéries encapsulées comme H influenzae ou S pneumoniae; début avant 3 mois ; insuffisance rénale rapidement terminale

* SHU atypique 2 (10-15%) : dysfonction d’une protéine cofacteur de membrane CD46 [MIM 612 922], mutation du gène MCP en 1q32.2

* SHU atypique 3 (10%) : dysfonction du facteur I [MIM 612 923], mutation du gène CFI en 4q25 : début avant 3 mois ; insuffisance rénale rapidement terminale

* SHU atypique 4 (1%) : dysfonction du facteur B [MIM 612 924], mutation du gène CFB en 6p21.33 

* SHU atypique 5 : dysfonction de C3 [M (10%) IM 612 925], mutation du gène C3 ou ARMD9 en 19p13.3 : début dans l’enfance

* SHU atypique 6 mutation de la thrombomoduline (5%) [MIM 612 926], mutation du gène THBD en 20p11.21: début dans la petite enfance

* SHU atypique 7 [MIM 615 008] ; mutation du gène DGLE en 17q22, qui entraîne des épisodes de SHU dans la 1ère année de vie et un syndrome néphrotique dans la 1re décennie ; image de glomérulonéphrite membranoproliférative

* déficit en métalloprotéase spécifique du clivage du facteur von Willebrand (ADAMTS codé  en 9q34.2) transmission autosomique récessive [MIM 274 150] : début dans la petite enfance

 * anomalie du métabolisme de la vitamine B12 (mutations de la cobalamine C), transmission autosomique récessive : déficit fonctionnel de méthylcobalamine CoAmutase et de la méthionine synthase suite à une mutation du gène MMACHC en 1p23.2 qui entraîne une acidémie méthylmalonique avec homocystinurie (voir ces termes). Un SHU précoce (premiers mois de vie) est présent dans environ 25% des cas. Traitement : vitamine B12, acide folique et bétaïne. Parfois lésions artérielles pulmonaires.

* forme autoimmune avec autoanticorps antifacteur H (10%) : traitement par corticoïdes et immunosuppresseurs 

*  forme d’origine médicamenteuse

Certains présentent également une atteinte d’artères de plus gros calibre (gangrène). Évolution vers l’insuffisance rénale chronique dans la majorité des cas avec, dans 60% des cas, récidive de la maladie après greffe rénale. Traitement : en cas d’anomalie du complément, perfusions de plasma (+ antibiotiques et gammaglobulines si nécessaire) et début précoce d’un traitement par éculizumab (Soliris®) (anticorps monoclonal recombinant qui inhibe le clivage de C5 en C5b). Un traitement au long cours par éculizumab permet de stabiliser la maladie et d’éviter une récidive de la maladie chez les greffés rénaux. Dans ce cas, il faut prévoir une vaccination contre le méningocoque !

Implications anesthésiques: 

• typique : vérifier hémoglobine, plaquettes et fonction rénale ; vérifier la fonction cardiaque (échocardiographie) car risque de surcharge mais aussi d’ischémie par microangiopathie des coronaires ; contrôle de la pression artérielle (risque d’hémorragie ou de thrombose cérébrale) ; risque d’arrêt cardiaque lors de la libération d’un syndrome de compartiment abdominal.
• atypique : vérifier hémoglobine, plaquettes et fonction rénale ; éviter le N2O en cas d’anomalie du métabolisme de la vitamine B12 ; plasmaphérèse préopératoire et/ou perfusion de plasma pour augmenter le taux de facteur H durant l’intervention chirurgicale et éviter les situations susceptibles d’activer le complément (infection, hypotension…)

Références : 

-        Tobias JD. 
Hemolytic-uremic syndrome and myocardial dysfunction in a 9-month-old boy. 
Pediatr Anesth 2007; 17: 584-7.

-         Malina m, Gulati A, Baga A, Majid MA, Simkova E, Schaefer F. 
Peripheral gangrene in children with atypical hemolytic uremic syndrome. 
Pediatrics 2013 ; 131 : e331-5.

-        Loirat C, Mariani-Kurkdjian P, Fremeaux-Bacchi V. 
Le syndrome hémolytique-urémique en 2013. 
Arch Pédiatr 2013 ; 20 : 827-30.

-         Ben Abdallah Chabchoub R, Boukedi A, BenSalah A, Maalej B et al. 
Syndrome hémolytique et urémique atypique et déficit en ADAMTS13. 
Arch Pédiatr 2013 ; 20 : 853-7.

-         Park S-H, Kim G-S. 
Anesthetic management of living donor liver transplantation for complement factor H deficiency hemolytic uremic syndrome: a case report. 
Korean J Anesthesiol 2014; 6: 481-5. 

-        Bridier T, Lavedan P, Tafer N, Ouattara A.
Refractory cardiogenic shock complicating hemolytic uremic syndrome treated by extracorporeal life support and balloon atrial septostomy. A case report.
Pediatric Anesthesia and Critical Care J 2021; 9: 48-53

Mise-à-jour  mai 2022