[MIM 300 818]

(maladie de Marchiafava-Micheli)

Maladie clonale acquise des cellules souches hématopoïétiques caractérisée par une anémie hémolytique corpusculaire, une aplasie médullaire et par la survenue fréquente de thromboses. La maladie peut toucher tous les âges mais elle affecte en particulier les jeunes adultes ; 15% des cas sont âgés de moins de 16 ans.  Prévalence : environ 1/500 000. Elle est due à des mutations somatiques du gène PIG-A situé sur le chromosome X, codant pour une protéine nécessaire à la biosynthèse du glycosylphosphatidylinositol (GPI). La mutation a lieu dans une ou plusieurs cellules hématopoïétiques et entraîne un déficit (total ou partiel) de toutes les protéines (en particulier CD55 et CD59) qui s'attachent normalement à la surface de la membrane cellulaire grâce à la molécule « ancre » GPI.

Manifestations cliniques variables : anémie hémolytique, thromboses des vaisseaux de moyen et gros calibres (veines hépatiques [Budd-Chiari, veine porte], abdominales, cérébrales et dermiques) et déficit modéré à sévère de l'hématopoïèse pouvant entraîner une pancytopénie. L'hémoglobinurie peut se traduire par des urines foncées durant la nuit et le matin et, dans certains cas, par une insuffisance rénale. 

C’est une maladie chronique qui évolue par poussées d'hémolyse. Les périodes de crise peuvent être déclenchées par divers facteurs tels que, entre autres, une vaccination, une intervention chirurgicale, certains antibiotiques et les infections. L'aplasie médullaire peut initialement ou secondairement compliquer la maladie (20% des cas). Le pronostic dépend de la fréquence et de la sévérité des poussées hémolytiques, des thromboses et de l'aplasie médullaire associée. La survie médiane est de 10,3 ans. Le décès peut être dû à la maladie thromboembolique ou à des hémorragies ou des infections secondaires à l'aplasie médullaire.

Le traitement est principalement symptomatique : transfusion, érythropoïétine, glucocorticoïdes et anticoagulants. Depuis 2007, l'eculizumab (anticorps monoclonal qui inhibe la fraction C5 du complément et ainsi le processus inflammatoire) a reçu la désignation européenne de médicament orphelin pour le traitement des HPN. Il permet de réduire l'hémolyse, le besoin de transfusions, la fatigue, l'apparition des thromboses et le risque d'aggravation de l'insuffisance rénale. Ce traitement augmente le risque de méningite à méningocoque et nécessite donc une vaccination préalable. Seule une greffe de moelle osseuse met fin à l'anomalie de l'hématopoïèse. 

Implications anesthésiques: 

vérifier l’hémogramme (et le taux de plaquettes en cas de traitement par eculizumab ); risque thromboembolique augmenté ; risque infectieux majoré. Il n’est plus recommandé de laver les concentrés de globules rouges avant de procéder à une transfusion sanguine mais un cas d’hémolyse persistant après le lavage des GR lors de l’utilisation de sang récupéré durant une intervention chirurgicale a été décrit chez un patient qui n’état pas sous éculizumab .

Références : 

-        Kathirvel S, Prakash A, Lokesh BN, Sujatha P.
The anesthetic management of a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.
Anesth Analg 2000; 91: 1029-31.

-        Allen TK, George RB, Olufolabi AJ, James AH, Muir HA, Habib AS. 
The management of caesarean delivery in a parturient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria complicated by severe eclampsia. 
Can J Anesth 2007, 54:646-651

-         Vargas M, Lallo C, Marra An Servillo G. 
Anaesthesia and orphan disease : laparoscopic cholecystectomy with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria and human mAb therapy. 
Eur J Anaesthesiol 2013 ; 30 :770-2. 

-        Kawamoto Y, Nishihara T, Watanabe A, Nakanishi K et al.
Hemolytic reaction in the washed salvaged blood of a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.
BMC Anesthesiology 2019; 19: 83

Mise-à-jour juin 2019