(FOP, acronyme de Foramen Ovale Perméable)

Anomalie cardiaque fréquente : elle est trouvée dans plus de 25%  des cas dans une série autopsique. Cette fréquence est identique dans les deux sexes.

Le foramen ovale (trou de Botal) est un passage « en chicane » entre les deux constituants principaux de la cloison inter-auriculaire, le septum primum et le septum secundum, faisant communiquer les deux oreillettes. Il tend à être fermé par une membrane normalement accolée à l'âge adulte aux deux septums. Parfois cette fermeture est purement fonctionnelle, maintenue close par la différence de pression régnant dans les oreillettes, plus importante à gauche qu'à droite : un passage OD vers OG est alors possible en cas d'inversion de la différence de pression.

L’anomalie est parfois associée à un anévrisme du septum interauriculaire.

La fermeture du foramen ovale est d’abord fonctionnelle avant de devenir anatomique. C’est pourquoi la persistance d’un foramen ovale perméable diminue avec l’âge et est souvent considérée comme quasi physiologique chez le nouveau-né.

Au total :

• chez le nouveau-né normal, on peut observer:
• la présence d'un shunt gauche-droit minime et sans conséquence, persistant durant quelques jours ou semaines avant la fermeture anatomique du foramen ovale
• la ré-ouverture du foramen ovale en cas d’hypertension artérielle pulmonaire : retour à la circulation fœtale, hernie diaphragmatique
• la réapparition dans certaines circonstances (cris) d'un shunt droit-gauche intermittent, responsable d'accès de cyanose transitoires : des cas ont été décrits lors d’efforts de toux ou de blocage respiratoire chez des nourrissons sous anesthésie générale
• la disparition d'emblée de tout passage de sang d'une oreillette  à l'autre ;
• quand une malformation cardiaque est présente, le foramen ovale peut rester ouvert et le siège :
• d'un shunt droit-gauche quand la malformation siège sur le cœur droit ou la circulation pulmonaire, avec une pression dans l’OD > OG,  responsable d'une cyanose permanente,
• d'un shunt gauche-droit significatif quand la malformation siège sur le cœur gauche ou la cloison inter-ventriculaire et élève fortement les pressions dans l'atrium gauche. On parle alors de « foramen ovale forcé ».

La présence d'un foramen ovale perméable reste habituellement sans conséquence à long terme.

Elle favorise cependant :

• les embolies paradoxales : par définition, une embolie est dite  paradoxale quand son point de départ se situe dans la circulation veineuse et son point d'arrivée est artériel. Elle n'est possible que par l'existence d'une communication entre le circuit veineux et le circuit artériel. En cas de foramen ovale perméable associé à une hyperpression dans l'oreillette droite, une telle communication peut s'établir. Les circonstances favorisantes sont celles qui favorisent l’augmentation de pression dans l’OD (embolie cruorique, gazeuse, graisseuse) et l’ouverture du foramen ovale perméable.
• certaines migraines : la présence d’un  foramen ovale perméable est 2 à 5 fois plus fréquente en cas de migraine précédée d’une aura.  Le mécanisme est discuté : passage anormal de sérotonine présente dans la circulation veineuse vers le cerveau, micro-embols plaquettaires. La fermeture percutanée du FOP entraîne souvent une disparition des migraines.
• l’apparition d’un syndrome platypnée-orthodéoxie (voir ce terme)
• des accidents vasculaires cérébraux en cas de plongée sous-marine avec remontée trop rapide : micro-emboles d’azote

Le diagnostic de foramen ovale perméable est échocardiographique :

• chez le nouveau-né et le nourrisson, le diagnostic est relativement simple : présence d'un discret défect entre deux portions du septum inter-auriculaire se recouvrant partiellement, à la façon des tuiles sur un toit. Elle est affirmée par la mise en évidence d'un shunt gauche-droit (ou droit-gauche)  à l'examen doppler couleur.

Image de FOP et passage de « bulles » de NaCl agité de l’OD vers l’OG.

• chez l'adolescent ou l'adulte, la recherche d'un FOP est habituellement faite dans les suites d'un accident embolique et le but de l'examen est de mettre en évidence la possibilité d'apparition d'un shunt droit-gauche à l'étage auriculaire. La présence d'un FOP peut être suspectée dès l'imagerie bi-dimensionnelle si celle-ci est pratiquée par voie trans-œsophagienne. Elle sera confirmée par la réalisation d'une échocardiographie de contraste à la fin d'une manœuvre de Valsalva.

• L'échographie de contraste consiste en l'injection intraveineuse d'une solution de NaCl 0,9%  agitée modifiant les propriétés ultrasonores du sang circulant. Celui-ci apparaît alors comme troublé par d'innombrables micro-bulles dont on peut suivre la progression, en particulier à travers la cloison interauriculaire et dans les cavités gauches du cœur s'il existe un shunt droit-gauche.
• La manœuvre de Valsalva est pratiquée pour augmenter transitoirement les pressions dans l'OD à son arrêt (déplacement du septum vers l’OG) et créer ainsi les conditions d'apparition d'un shunt droit-gauche si un FOP est présent.

Implications anesthésiques :

• nouveau-né : même si l’échographie cardiaque est normale, la réouverture du foramen ovale est possible en cas de pressions dans l’OD supérieures à celles dans l’OG
• chirurgie laparoscopique : la présence d’un FOP augmente le risque d’embolie gazeuse paradoxale
• neurochirurgie : échographie préopératoire. La présence d’un FOP est une contre-indication à la position assise ou tête élevée.
• accident vasculaire cérébral ischémique post-opératoire : il y a une forte association entre la présence d’un FOP (ou d’une CIA) et l’apparition d’un AVC dans les 30 jours post-opératoires, même après une chirurgie non-cardiaque. Il faut donc rechercher la présence d’un FOP dans ces cas.

Références :

-        Moorthy SS, Dierdorf SF, Krishna G, Caldwell RL, Alcorn DM.
Transient hypoxemia from a transient right-to-left shunt in a child during emergence from anesthesia.
Anesthesiology 1987; 66:234-5.

- Moorthy SS, Haselby KA, Caldwell RL, West KW, Albrecht T, France LW, Powell JC. Transient right-left shunt during emergence from anesthesia: demonstration by color Doppler mapping. Anesth Analg 1989; 68:820-2.

- Sukernik MR,  Mets B, Bennett-Guerrero E. Patent Foramen Ovale and its significance in the perioperative period. Anesth Analg 2001 ; 93 : 1137-46.

- Rais G, Vassallo P, Schorer R, Bollen Pinto B, Putzu A. Patent foramen ovale and perioperative stroke in noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2022 ; 129 : 898-908.

Mise-à-jour: janvier 2023