[MIM 223 900]

(Syndrome de Riley-Day, Insensibilité congénitale à la douleur de type III, HSAN III)

Surtout dans les populations d'ascendance ashkénase. Transmission autosomique récessive d’une mutation du gène  IKBKAP en l9q31 qui entraîne une perte des fibres myélinisées Aâ et Aä, et une atteinte sévère des fibres C. De plus, les concentrations tissulaires en IMAO A sont basses.  On trouve une dysfonction autonomique associée à une perte diffuse du tact et de la nociception mais la perception des douleurs viscérales et musculo-squelettiques est normale. Les réponses à l’hypoxémie et à l’hypercarbie sont fort diminuées.

Début en période néonatale avec difficultés d'alimentation, épisodes de fièvre, augmentation de la sudation (risque d’hypoNa).

On observe :

• hypotension orthostatique sans tachycardie compensatoire et hypertension en position couchée ;
• plaies indolores ;
• absence de larmes ;
• troubles de la motilité digestive : reflux gastro-oesophagien, retard de vidange gastrique, dysphagie et dysmotilité oesophagienne avec pneumonies d’aspiration qui sont une indication de gastrostomie percutanée ; hypersalivation.
• des apnées obstructives du sommeil sont une cause fréquente de décès car l’hypoxémie ne provoque pas de réveil : ces enfants sont donc souvent équipés d’une CPAP ou BiPaP nocturne.
• une insuffisance rénale chronique est souvent retrouvée : séquelles des crises hypertensives ou de la dénervation des artères rénales ?
• orthopédie : ostéopénie avec risque        accru de fracture ; démarche ataxique ; scoliose avec ou sans cyphose ; déformation de Charcot de grosses articulations (traumatismes non douloureux répétés), parfois rhabdomyolyse sur immobilisation prolongée.
• parfois convulsions hyperthermiques, ou sur hyponatrémie ou sur apnée et hypoxémie.
• un QT long durant l’exercice est observé dans 1/3 des cas.
• des crises dysautonomiques [hypertension avec efforts de vomissements et/ou tachycardie, hypersalivation, mydriase, sueurs, rash cutané] peuvent être provoquées par le stress ou la position couchée: elles sont dues à l’absence de baroréflexe quand une décharge orthosympathique survient dans l’organisme, et à la diminution de la métabolisation de la noradrénaline, de la dopamine dont les taux sanguins restent élevés ; les vomissements sont dus à la stimulation des récepteurs dopaminergiques D2 et D3 au niveau de l’area postrema. Traitement par diazépam IV ou clonidine IV ou en patch (0,1 à 0,3 mg/24h).

Un traitement chronique à base de doses importantes de dérivés de la vitamine E (tocotriénols) et d’extraits de thé vert (épigallocatéchine-3-gallate) permet de restaurer un taux normal de protéine IKAP et ainsi d’IMAO tissulaire, ce qui diminue les crises de dysautonomie (hypertension, flush cutané, sudation). Ce traitement (qui interfèrerait in vitro avec la fonction plaquettaire) doit donc être poursuivi en période périopératoire.

Un traitement par carbidopa (inhibiteur de la dopa-décarboxylase) permet également de diminuer la fréquence des crises de dysautonomie.

Implications anesthésiques: 

• voir : hémoglobine (anémie chronique ?) et fonction rénale ; ECG : QT long ?
• ventilation non-invasive nocturne par CPAP ou BiPAP ?
• bien que classiquement contre-indiquée (risque d'hyperthermie ?), l'administration d'atropine ou de glycopyrrolate n'entraîne pas d'effets délétères.
• l’anxiété peut provoquer une crise de dysautonomie : une prémédication efficace ou la présence des parents est donc utile lors de l’induction de l’anesthésie.
• risque d’aspiration du contenu gastrique : dysmotilité de l’œsophage, retard de vidange gastrique. Induction en séquence rapide ?
• une hypovolémie chronique (déshydratation + dysphagie) et infraclinique est souvent présente : la pose d’une perfusion IV préopératoire est donc utile pour éviter une hypotension à l’induction
• les stimuli douloureux n’entraînent pas de réaction hémodynamique : il est donc utile d’utiliser le BIS (ou un autre moyen de mesurer la profondeur de l’anesthésie) pour administrer la dose adéquate d’anesthésiques IV ou halogénés.
• des cas d’hypotension majeure voire d’arrêt cardiaque ont été décrits il y a longtemps : on ignore si cette donnée est d’actualité avec le sévoflurane
• réponse tensionnelle exagérée à la noradrénaline ; préferer la phényléphrine (0,5 à 1 µg/kg) en cas d’hypotension
• en cas d’hypertension : clonidine 0,5 à 1µg/kg
• en cas de tachycardie : esmolol 25-100 µg/kg
• l'ALR a été utilisée avec succès malgré la cyphoscoliose
• le tramadol n’est sans doute pas un bon choix comme analgésique  car le métabolisme de la sérotonine peut être modifié par le taux tissulaire bas d’IMAO A
• éviter les sétrons comme antiémétiques car le métabolisme de la sérotonine peut être modifié par le taux tissulaire bas d’IMAO A
• la réponse à l'hypoxie et à l'hypercarbie est diminuée, d'où un risque important de réveil lent et d'apnées ; kinésithérapie pré- et post-opératoire pour éviter les complications pulmonaires
• protection des yeux car absence de larmes et insensibilité de la cornée
• un cas d’utilisation conjointe de propofol (100-150 µg/kg/min) et de dexmédétomidine (0,7 µg/kg/h) a été décrit
• pour éviter l’hypertension en position couchée en post-opératoire : mettre le lit en anti-Trendelenburg de 30° ou mettre le patient en position semi-assise dès que possible

Références : 

-        Challans JF, Facer EK.
Epidural anaesthesia and familial dysautonomia (Riley-Day syndrome). Three case reports.
Paediatr Anaesth 1998; 8: 83-8.

-        Ngai J, Kreynin I, Kim JT, Axelrod FB.
Anesthesia management of familial dysautonomia.
Pediatr Anesth 2006; 16: 611-20.

-        Adhikary SD, Korula PJ.
The role of monitoring the depth of anesthesia in a case of hereditary sensory and autonomic neuropathy (Riley-Day syndrome).
Pediatr Anesth 2007; 17: 402-3.

-        Weingarten TN, Sprung J, Burgher AH.
Perioperative management of familial dysautonomia: a systematic review.
Eur J Anesthesiol 2007; 24: 309-16.

-        Ahmed N, Watve MM, Ahmed M.
Spinal anesthesia in Riley-Day syndrome (familial dysautonomia).
Pediatr Anesth 2008; 18: 1136-7

-        Abulhasan Y, Buu N, Frigon C.
Perioperative use of dexmedetomidine in an infant with familial dysautonomia.
Br J Anaesth 2009; 103: 413-5.

-        Cook-Sather SD, Viola L, Zur KB, Rubin BY.
Case scenario: perioperative administration of tocotrienols and green tea extract in a child with familial dysautonomia.
Anesthesiology 2012; 117: 639-45.

-        Palma J-A, Norcliffe-Kautmann L, Fuente-Mora C, Percival L, Mendoza-Santiesteban C, Kaufmann H.
Current treatments in familial dysautonomia. 
Expert Opin Pharmacother 2014 ; 15 : 2653-71

-        Milne A, Mon WY, Down J, Obichere A, Ackland GL.
Contemporary perioperative management of adult familial dysautonomia (Riley-Day syndrome).
A & A Case Reports 2015; 4:111-3.        

Mise-à-jour mai 2016