[MIM 159 050, 300 376, 310 200]

(Myopathie de Duchenne  de Boulogne, dystrophinopathie)

Myopathie progressive sévère par absence de dystrophine secondaire à une mutation du gène DMD. Transmission récessive liée à l'X (Xp21.2) mais une mutation nouvelle est observée dans 30% des cas. Prévalence : 1/3500 nouveau-nés de sexe masculin. La majorité des femmes porteuses du gène muté sont asymptomatiques mais 2,5% d’entre elles environ présentent un tableau clinique plus ou moins similaire à celui du garçon. De plus, même dans les cas asymptomatiques, une atteinte cardiaque est observée dans 60-70% des cas : ECG anormal, dilatation du ventricule gauche ou cardiomyopathie. Cette atteinte cardiaque ne peut être prédite par le phénotype maternel, le type de mutation, la présence de symptômes musculaires, l’âge ou le taux sanguin de CPK. Etant donné le risque de cardiomyopathie dilatée (qui nécessite parfois une greffe cardiaque), une surveillance cardiologique régulière est donc recommandée chez les mères porteuses d’une mutation du gène DMD.

Clinique :

• petit enfant : pseudohypertrophie des mollets, manœuvre de Gowers pour se relever, perte de la marche entre 8 et 10 ans ; les CPK sont 50 à 200 fois supérieurs à la normale
• adolescent : fauteuil roulant, scoliose, difficultés de déglutition, insuffisance respiratoire progressive, hypertrophie biventriculaire, insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie dilatée, troubles de conduction auriculoventriculaire. Les signes échocardiographiques apparaissent en général dès l’âge de 6 ans et une évaluation annuelle est recommandée à partir de 10 ans. Il faut garder à l’esprit que l’échocardiographie au repos ne permet pas d’évaluer la réponse myocardique à un stress chirurgical, au changement de position ou la tolérance de la ventilation en pression positive. Une tachycardie sinusale au repos est habituelle.

Traitement : 

• une corticothérapie précoce (prednisone 0,75 mg/kg/jour ou deflazacort 0,9 mg/kg/jour comme dose initiale) permet de ralentir l’évolution de la maladie : le patient marche en moyenne 3 ans de plus, la scoliose est moins évolutive (et on évite souvent une intervention) et la cardiomyopathie évolue plus lentement.
• en cas de mutation non-sens, l’ataluren (Translarna®) peut être administré par voie orale (3 doses/jour): ce médicament semble éviter le codon muté et améliorer la production de dystrophine
• une échographie cardiaque annuelle est recommandée à partir de 6 ans pour détecter rapidement les premiers signes de cardiomyopathie et instaurer un traitement à base d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et/ ou d’un β-bloquant. L’IRM cardiaque devrait être utilisée car elle est plus sensible pour mesurer la structure et la fonction du myocarde, et que la qualité de l’échographie est rapidement limitée par la déformation thoracique, la scoliose et l’insuffisance respiratoire.

Des cas d’embolie graisseuse fatale ont été décrits après des traumatismes mineurs (chutes sans fractures à la RX) chez des adolescents souffrant de maladie de Duchenne et sous corticothérapie : l’ostéopénie, l’immobilité relative, l’obésité  et la corticothérapie sont des facteurs favorisants car ils augmentent le contenu graisseux des os. Il faut donc y penser après une chute en cas d’apparition d’une détresse respiratoire et/ou de troubles de conscience.

Implications anesthésiques: 

-  évaluer l’efficacité de la toux en préopératoire

• hypomotilité du tube digestif avec retard de vidange gastrique : considérer comme un estomac plein et s'attendre à un iléus postopératoire ;
• pas de succinylcholine car risque d'hyperkaliémie par rhabdomyolyse aiguë ; pas de risque d’hyperthermie maligne  mais l’absence de dystrophine entraîne une modification structurelle et fonctionnelle du récepteur musculaire RYR1 impliqué dans l’hyperthermie maligne : cela entraîne une fragilité de la membrane musculaire et pourrait expliquer la réaction aux halogénés et à la succinylcholine (voir ci-dessous). L’arrêt cardiaque hyperkaliémique est la seule indication d’administrer du calcium dans les recommandations actuelles du traitement de l’arrêt cardiaque. De plus, étant donné l’importance de la lyse musculaire, il faut parfois avoir recours à l’ECMO et à l’hémofiltration en urgence pour sauver le patient.
• l’utilisation des halogénés est l’objet de données contradictoires : des cas de rhabdomyolyse ont été décrits durant ou au décours de l’utilisation d’un agent halogéné, surtout durant l’enfance ; cependant, de nombreux cas d’utilisation d’halogénés sans problèmes existent également : en cas de nécessité, une induction inhalatoire prudente avec le sévoflurane est une option à condition d’être prêt à traiter un arrêt cardiaque hyperkaliémique et d’en interrompre l’administration dès qu’un abord veineux est obtenu.
• une anesthésie totale intraveineuse à base de propofol est le premier choix, mais la présence d’une cardiomyopathie peut en diminuer la tolérance hémodynamique; il est également important d’éviter l’hypotension systémique et d’évaluer la réponse hémodynamique au changement de position ou de mode de ventilation
• titrer les curares non dépolarisants : en général, le délai d’action est plus lent et la durée d’action prolongée, surtout après l’âge de 9-10 ans (perte de la marche)
• étant donné la fragilité du sarcolemme et la diminution des capacités métaboliques des mitochondries de ces muscles, il est prudent d’éviter toute circonstance qui favorise la rhabdomyolyse : hypoxémie, acidose, hypotension artérielle, hypoglycémie, agitation ou frissons au réveil, AINS (?) ; il est possible que l’utilisation d’un halogéné déstabilise le sarcolemme et le rende ainsi plus fragile en cas de deuxième traumatisme tissulaire : l’absence d’agitation au réveil d’une TIVA pourrait ainsi expliquer son effet protecteur.
• l'intubation peut être difficile, surtout à partir de l’adolescence : macroglossie, petite ouverture de bouche, diminution de mobilité de la colonne cervicale
• en cas d’anesthésie locorégionale :la réponse à la neurostimulation peut être difficile voire impossible à obtenir quand la fibrose musculaire est importante ; de même, le changement d’échogénicité des muscles peut rendre l’identification des nerfs plus difficile
• échocardiographie préopératoire ; risque de cardiomyopathie y compris chez les femmes porteuses du gène défectif
• en cas de corticothérapie, assurer les besoins périopératoires ;
• risque important de complications respiratoires post-anesthésie ou post-sédation si la capacité vitale est < 50% de la normale ; risque majeur si < 30%.
• au réveil : nécessité d'une ventilation avec support inspiratoire puis ventilation non invasive ; éviter la distension gastrique et lutter contre l’iléus postopératoire car ils diminuent l’excursion diaphragmatique.
• une thromboprophylaxie post-opératoire est nécessaire dès que la mobilité  du patient est réduite
• chez les porteuses d’une mutation du gène DMD : ECG et échocardiographie préopératoire ; en l’absence de données scientifiques, il est sans doute prudent d’éviter les halogénés et la succinylcholine.

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Mise-à-jour février 2021