(Anémie falciforme, sickle cell disease, hémoglobinose S)

Prévalence : 2-6 % de la population en Afrique, en Asie et dans le pourtour méditerranéen. Anémie hémolytique chronique à transmission autosomique dominante d’une mutation sur le chromosome 11 qui entraîne la synthèse d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S (anomalie de la globine β: acide glutamique remplacé par valine). Celle-ci précipite lorsqu’elle est dans sa forme désoxygénée, conduisant à la falciformation des globules rouges et à une hémolyse (crise drépanocytaire).

Les patients hétérozygotes (AS) sont dits porteurs du trait drépanocytaire : leur sang contient 60-65 % d’HbA et 35-40 % d’HbS. Le sang des patients homozygotes (SS) contient 80-98 % d’HbS et de l’hémoglobine fœtale (HbF).

Chez l'homozygote (SS) en situation d'hypoxie, l'HbS se polymérise et précipite dans les globules rouges qui prennent un aspect en faucille ("falciformation"), s'hémolysent et provoquent la formation de thromboses dans les petits vaisseaux, en particulier au niveau du squelette et des viscères, avec infarcissement très douloureux en aval des multiples occlusions simultanées (crise vaso-occlusive drépanocytaire). Le risque de falciformation est très faible chez les hétérozygotes S sauf s’il y a association avec une autre hémoglobinopathie : Sβ0 (association avec la béta-thalassémie avec absence de production de globine β) et SC (hémoglobine C qui se retrouve chez 1 à 3 % des gens originaires d’Afrique de l’Ouest), par exemple. Les patients Sβ+ (association avec la béta-thalassémie où il persiste une production de globine β) sont moins gravement atteints car il y a une production résiduelle suffisante d’Hb normale.

Physiopathologie :

Deux grands mécanismes expliquent les conséquences de la présence de l’HbS :

• phénomènes « viscosité-vaso-occlusion » : crises vaso-occlusives suite à l’occlusion de microvaisseaux
• phénomènes hémolyse-dysfonction de l’endothélium » : thromboses cérébrales, glomérulopathie, rétinopathie, priapisme, HTAP, athérosclérose précoce : suite à une atteinte microvasculaire .

Il semble que certains enfants présentent davantage un phénotype vaso-occlusif (HbSS,Sβ0 et HbSD) alors que d’autres (SS) ont un phénotype plutôt hémolytique : ces derniers ont un risque plus élevé de développer des complications neurologiques et une hypertension artérielle pulmonaire.

La falciformation, l’anémie chronique et l’hémolyse dues à la drépanocytose entraînent une dysfonction vasculaire,

• en activant des cellules endothéliales à cause de l’hypoxémie chronique, de l’hyperdébit endovasculaire lié à l’anémie, du stress oxydatif (reperfusion avec production de radicaux libres après la crise occlusive) et de l’inflammation chroniques ; ces phénomènes entraînent une hyperplasie intimale (sténoses) et une fragmentation des fibres élastiques des parois vasculaires (fibrose)
• en modifiant la vasomotricité : l’hémoglobine libre et l’arginase-1 produites par l’hémolyse diminuent la production de NO
• en entraînant une hypercoagulabilité : augmentation de l’activité du facteur VIII et de l’antigène von Willebrand, diminution de la protéine S, augmentation de l’adhésion plaquettaire

Signes cliniques : 

Les premiers signes de l'affection apparaissent après l'âge de 6 mois car l'HbF prévient l'apparition de l'anémie chez le nouveau-né et le petit nourrisson. La symptomatologie peut rester fruste mais, le plus souvent, les enfants vont présenter des signes d'anémie hémolytique chronique (pâleur, subictère, hépatomégalie, splénomégalie constante) surtout après l'âge de 5 ans avec des épisodes plus ou moins fréquents de crises aiguës pouvant compromettre le pronostic vital.

Les complications possibles de la drépanocytose homozygote sont :

• crises drépanocytaires (vaso-occlusives) : il s'agit de crises douloureuses violentes secondaires à une falciformation intravasculaire responsable d'infarcissements tissulaires ; chez le nourrisson, les douleurs siègent volontiers aux extrémités (« syndrome mains et pieds ») 

• crises de séquestration splénique : splénomégalie massive avec anémie et parfois choc, le plus souvent entre 5 mois et 2 ans
• crises d'érythroblastopénie, souvent favorisées par des infections bactériennes ou virales (parvovirus B19 ou EBV).

• syndrome douloureux thoracique : c’est une complication particulière de l'affection et  une des causes les plus importantes de décès chez l'enfant, en particulier en postopératoire, survenant classiquement dans 15 à 20% des enfants opérés. Il se caractérise par une fièvre brutale avec leucocytose et douleur thoracique intense..
• accidents vasculaires cérébraux : pic entre 2 et 5 ans (le risque est 300 X supérieur à celui d’un enfant non drépanocytaire) qui peuvent se présenter sous forme d’hémiparésie, d’hémiplégie, d’aphasie, de troubles du comportement, de crises épileptiques ou de coma : ils frappent 11,5 % des drépanocytaires avant l’âge de 18 ans. Un certain nombre de ces infarctus restent cependant silencieux et ne se traduisent que par une dégradation cognitive progressive. Ces accidents sont plus souvent ischémiques (infarctus artériels) avant 20 ans et hémorragiques entre 20 et 30 ans ; lorsque l’atteinte des vaisseaux carotidiens est très sévère, on observe une évolution vers un syndrome de Moya-Moya (voir ce terme). La mesure de la vélocité dans les artères cérébrales par Doppler transcrânien permet d’évaluer le risque d’AVC: très faible si < 170 cm/sec (= < 1 %  de risque), élevé si > 200 cm/sec (> 50 % de risque dans les 12 mois) et intermédiaire entre ces deux valeurs. Ces AVC peuvent être provoqués par 2 mécanismes : soit obstruction d’une artère de gros ou moyen calibre (infarctus du territoire en aval) principalement au niveau cortical, soit ischémie des territoires situés à a jonction de deux territoires artériels (« derniers prés »), surtout au niveau de la substance blanche. Pour une raison inconnue, ce sont surtout les territoires qui dépendent des carotides (artères cérébrales antérieures et moyennes) qui sont atteints en cas de drépanocytose.

-     lithiase vésiculaire fréquente.

-        crises de colique néphrétique en cas de nécrose papillaire; une créatininémie normale n’exclut pas la présence de problèmes tubulaires (difficultés de concentration des urines, réabsorption de K)

-        priapisme, complication classique et sévère de la maladie ; il survient habituellement  entre 5 et 13 ans et entre 21 et 29 ans ; il s’agit de priapisme à bas débit par obstacle au drainage veineux des corps caverneux.

• les crises vaso-occlusives provoquent une fibrose pulmonaire progressive et des occlusions vasculaires qui entraînent des troubles ventilatoires dès l’adolescence et par la suite une hypertension artérielle pulmonaire avec dysfonction du VD ; cette atteinte est cependant rarement symptomatique (9% d’HTAP sévères) mais les cas sévères sont une espérance de vie très réduite.
• une cardiomyopathie dilatée avec insuffisance cardiaque peut apparaître à l’adolescence suite aux effets combinés de l’anémie chronique, d’une surcharge volémique, de crises vaso-occlusives coronaires (mais les infarctus sont rares), de la surcharge en fer et des répercussions hémodynamiques des complications régionales (foie, rein, poumons) ; chez l’adulte, on peut rencontrer des cardiomyopathies hypertrophiques sur anémie chronique et/ou hypertension artérielle.

Traitements possibles :

-         transfusions sanguines (sang prélevé depuis moins de 10 jours) associées à la prise d’un chélateur du fer par voie orale (déférasirox) ou sous-cutanée (déféroxoamine) ; cependant, 4 à 11 % des patients présentent une réaction hémolytique transfusionnelle retardée 7 à 10j après la transfusion : dans sa forme sévère, cette réaction détruit les GR du patient et du donneur, ce qui fait que les patients se retrouvent plus anémiques qu’avant la transfusion. Ces réactions sont souvent confondues avec une crise drépanocytaire car elles associent fièvre, anémie, ictère, hémoglobinurie et douleurs. Elles peuvent être diminuées par la corticothérapie, des immunoglobulines ou un traitement préventif par rituximab ou éculizimab. Cette hémolyse serait due à des anticorps indétectables en pré-transfusionnel (dirigés contre des variants Rh peu fréquents en Europe, par exemple), à une éryptose accélérée des GR âgés du donneur et/ou à la présence de cytokines.

-        exsanguinotransfusions avec du sang prélevé depuis moins de 7 jours

-         cytaphérèses en prévention primaire ou secondaire des AVC

-         hydroxyurée pour réactiver la synthèse d’HbF (risque de myélosuppression) et la production de NO

-         statines pour leurs propriétés antiinflammatoires au niveau de l’endothélium

-         sildénafil pour son effet vasodilatateur (NO)

-        thromboprophylaxie

-         greffe de moelle osseuse ou de cellules souches

Implications anesthésiques: 

En préopératoire:

-        mesure du taux d’hémoglobine et du % de HbS:

√        si le taux d’hémoglobine est < 8,5 g/L: transfuser pour obtenir un taux de 10-11 g/L

√        si le taux d’hémoglobine est > 8,5g/L: exsanguinotransfusion pour obtenir un taux de 10-11 g/L (si SS ou Sâ0) ET une taux d’HBS < 30 % (si Sâ+ ou SC)

-        vérifier SpO2 à l’air: recherche d’une cause cardiaque (HTAP?) si < 94 %

-        échographie cardiaque récente dès 5-6 ans pour détecter une HTAP débutante : il est cependant probable que certains cas sont des faux + induits par l’augmentation du débit cardiaque due à l’anémie ; il faut donc réaliser l’examen quand le taux d’hémoglobine est normal

-        Doppler intracrânien datant de moins de 12 mois: éviter hyper- et hypotension artérielle et hyperventilation en cas d’antécédent d’accident vasculaire; en cas de syndrome de Moya-moya: prise en charge adaptée (voir fiche Moya-moya)

-        risque important d’apnées obstructives du sommeil chez les enfants de moins de 5-6 ans (lié en partie à leur origine ethnique)

-        prévenir la banque de sang pour phénotypage et compatibilisation du sang

En périopératoire:

-        éviter  hypoxémie, acidose, hypothermie et stase vasculaire, maintenir un débit cardiaque normal

-        abords veineux périphérique et central difficiles suite aux transfusions, cytaphérèses etc.

-        risque d’AVC : éviter hypotension artérielle, hyperventilation et hypoxémie. Monitorage de la saturation cérébrale (NIRS) : les valeurs de base sont plus basses chez les patients SS et S â0 que chez les patients normaux ou SC ou Sâ+ : cette diminution des valeurs de bases augmente avec l’âge, et n’est qu’en partie corrigée par une transfusion

-        assurer un remplissage vasculaire adéquat car la capacité de concentration des urines est diminuée: risque de déshydratation si les apports p os sont insuffisants; il semble prudent d’éviter le NaCl 0,9% qui favoriserait la vasoocclusion.

-        sonde nasopharyngée en cas d’obstruction des voies aériennes supérieures

-        antibioprophylaxie car risque accru de complications infectieuses

-        garrot chirurgical: utilité à évaluer au cas par cas; OK si l’enfant a un taux d’hémoglobine A suffisant.

-        en cas de transfusion: vérifier le taux d’hémoglobine et la bilirubinémie une semaine plus tard: réaction transfusionnelle retardée?

-        thromboprophylaxie

Analgésie: il est prudent d’éviter une corticothérapie car cela semble entraîner un risque accru de crise vasoocclusive (suite à l’augmentation de la leucocytose). Ce risque est moindre après une transfusion. Une étude rétrospective analysant les besoins en analgésiques après cholécystectomie laparoscopique chez des enfants drépanocytaires a constaté que leur consommation de morphine par PCA est le double de celle des enfants normaux et que leurs scores de douleur sont plus élevés : cette augmentation de consommation est due en partie à l’état pro-inflammatoire chronique qu’entraîne la drépanocytose et en partie à une augmentation de la clairance des morphiniques dans cette population.

Transfusion : vu les transfusions multiples, il est souvent difficile de trouver du sang compatible. Prévoir compatibilité ABO, Rh et Kell au minimum. En cas d’antécédent de réaction hémolytique retardée, il faut contacter la banque de sang et un(e) spécialiste en drépanocytose. En cas d’anémie aiguë avec fièvre quelques jours après une transfusion (même avec compatibilité et cross-match négatif), il faut envisager le diagnostic de réaction hémolytique transfusionnelle retardée : ne pas transfuser et demander l’avis de l’hématologue.

En cas de chirurgie cardiaque :

• transfusion préopératoire afin d’obtenir un taux d’HbS inférieur à 30%
• démarrage de la CEC avec du sang (et évacuer le sang du patient contenant de l’HbS)
• si possible, cardioplégie initiale à température corporelle
• éviter la CEC sous hypothermie (rester entre 32 et 34°C); si une hypothermie est indispensable, s’assurer que l’exsanguinotransfusion est terminée avant de la débuter

La récupération peropératoire de sang  favorise la falciformation du sang récupéré et n’est donc pas recommandée.

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Mise-à-jour janvier 2024