Dravet, syndrome de

(épilepsie myoclonique sévère de l’enfance, épilepsie multifocale sévère infantile)

Forme rare d’épilepsie (1/20.000 à 1/40.000 naissances).

Elle est due

- soit à une mutation du gène SCN1A (2q24.3) qui entraîne une perte de fonction de la sous-unité alpha du canal Na voltage-dépendant Nav1.1 (75% des cas), le principal canal Na des interneurones inhibiteurs; cette mutation entraîne donc un état d’hyperexcitabilité neuronale

- soit à une mutation du gène PCDH19 de la protocadhérine 19 (chromosomeX) (20 % ces cas, chez les filles). La transmission est autosomique dominante mais il s’agit d’une mutation de novo dans 95 % des cas.

Elle se manifeste avant l’âge d’un an par des convulsions cloniques (ou un état de mal épileptique) fébriles ou non, complexes (souvent hémicorporelles) survenant chez un enfant dont le développement était jusque là normal ; à ce stade, l’EEG et l’imagerie sont normaux. Ces crises focales répétées persistent jusque vers 2-3 ans. Ensuite apparaissent des crises généralisées secondaires (fébriles ou afébriles) avec une tendance à évoluer facilement vers l’état de mal épileptique associé à un risque important de mortalité (SUDEP: Sudden Unexpected Death in Epilepsy).

D’autres formes de convulsions (crises myocloniques, absences atypiques etc…) s’associent progressivement au tableau clinique initial. On retrouve également une hyperkinésie et de l’instabilité psychomotrice.

Cette épilepsie est très rebelle au traitement et nécessite en général une trithérapie : valproate, clobazam et striripentol. Il faut éviter la carbamazépine, la lamotrigine et le vigabratin qui sont des inhibiteurs du canal Nav1.1 neuronal et aggravent les crises. Les crises finissent par entraîner un retard mental modéré à sévère.

Traitement expérimentaux:

- extrait de marijuana per os deux fois par jour (cannabidiol qui antagonise les récepteurs CB1 et CB2) qui n’a pas d’effet psychotropes

- fenfluramine 0,2 à 0,7 mg/kg/jour:diminution importante de la fréquence des crises convulsives.

Implications anesthésiques:

épilepsie, retard mental , possibles interactions avec l’extrait de cannabis (cytochromes CYP1A2, CYP3A4,CYP2C9, CYP2C19), monitorage de la température et prévention de l’hyperthermie. Usage prudent des anesthésiques locaux qui bloquent également les canaux Nav1.1.

préopératoire

- avis neuropédiatre : efficacité du régime, traitement en cas de crise convulsive, effets secondaires (lithiases urinaires ?)

- bilan : numération GR, GBl, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, Ca, Mg, albumine et préalbumine (nutrition). SGOT et SGPT souvent modérément élevés

- éviter jeûne prolongé : liquides clairs non sucrés

- éviter solutions sucrées en prémédication

- éviter d’administration IV de solutions contenant des hydrates de carbone

- mesurer la glycémie à l’induction : 50-80 mg/dl

Anesthésie

- propofol : OK pour induction mais éviter anesthésie totale IV : source de glycérol, risque de PRIS et de pancréatite

- perfusion : NaCl 0,9% (risque acidose) ou Ringer lactate (lactate favorise néoglucogenèse); idéal : une solution non-glucosée contenant de l’acétate (Plasmalyte®)

- éviter corticoïdes : dexaméthasone ?

- éviter si possible les médications contenant des hydrates de carbone (glucose, mannitol, glycérol)

- la transfusion de produits sanguins labiles réalise un apport caché en hydrates de carbones

- si hypoglycémie, corriger avec faibles doses de glucose (0,25g/kg)

- surveiller glycémie, pH, ionogramme, NaHCO3

Postopératoire

- reprise du régime dès que possible

- mesure corps cétoniques (urines) : entre 40 et 160 mg/dl soit au moins 2 ++)

Régime cétogène : recommandations périanesthésiques

Références :

- Flannery KM, D’Souza G, Agarwal R.
Perioperative management of the pediatric patient on medicinal marijuana: what anesthesiologists should know.
Anesth Analg 2019, 129:1339-43

- Conover ZR, Talai A, Klockau KS, Ing RJ, Chaterjee D.
Perioperative management of children on ketogenic dietary therapies.
Anesth Analg 2020 ; 131 :1872-82.

- MacDonald-Laurs E, Corlette S, Davidson A, Howell KB.
Anesthetic considerations in Dravet syndrome.
Pediatr Anesth 2022 ; 32 :1166-8

Mise-à-jour septembre 2022