(Ambiguité sexuelle)

Les termes hermaphrodisme et intersexe ne sont plus employés.

Rappel embryologique :

L'embryon humain a la double potentialité de développer ses voies génitales dans le sens masculin ou féminin. La présence du gène SRY sur le bras court du chromosome Y oriente la différentiation de la gonade dans le sens d'un testicule qui va sécréter 2 hormones :

• l’hormone antimüllérienne (cellules de Sertoli), qui entraîne la régression des canaux de Müller ;
• la testostérone (cellules de Leydig) qui permet le maintien et le développement des canaux de Wolff : son dérivé actif, la dihydrotestostérone, se fixe sur les récepteurs responsables de la virilisation des organes génitaux externe et du sinus urogénital.

En l'absence de gène SRY (voir syndrome de Swyer), la gonade se différencie dans le sens d'un ovaire et les canaux de Müller persistent ; ils vont former les trompes à leur extrémité crâniale et, par fusion de leur extrémité caudale, l’utérus et la partie haute du vagin.

Démarche diagnostique en période néonatale :

L'ambiguïté sexuelle résulte d'une anomalie de la différentiation des organes génitaux externes ou d'une discordance entre organes génitaux externes et internes.  Il est rare (mais possible) de nos jours encore que le diagnostic ne soit évoqué qu'au moment de la puberté voire à l'âge adulte devant une puberté hétérosexuelle ou une aménorrhée primaire ( testicule féminisant).

Habituellement, l'ambiguïté est reconnue en période néonatale. Le diagnostic est évident à la naissance dans formes majeures, mais il peut être difficile dans les formes d'apparence fruste : micropénis avec verge coudée (correspondant en fait à un clitoris) hypertrophie clitoridienne, cryptorchidie avec hyperpigmentation scrotale, grande lèvre contenant une masse gonadique, etc. Au moindre doute, il est urgent de rechercher les signes d'un syndrome de perte de sel, témoin d'une hyperplasie congénitale des glandes surrénales (voir ce terme), cause la plus fréquente d'ambiguïté sexuelle et qui requiert un traitement par corticothérapie en urgence.

Si les dosages de 17-OH progestérone sont normaux, l'enquête étiologique s'oriente vers la recherche de facteurs médicamenteux durant la grossesse et celle de cas familiaux d'ambiguïté ou de stérilité féminine. Une série d'examens complémentaires et d'explorations en imagerie médicale sont pratiqués de manière à identifier la nature de l'anomalie, sa gravité et la stratégie thérapeutique que l'on peut proposer.

Le bilan d'exploration permet de classer les désordres du développement sexuel en 3 groupes d'importance inégale :

• désordre du développement sexuel  46,XX(60 % des cas) ;
• désordre du développement sexuel 46,XY (35 % des cas) ;
• désordre ovotesticulaire du développement sexuel (5 % des cas).

De plus, des anomalies chromosomiques peuvent être la cause d’un désordre du développement sexuel : 45X/XY dysgénésie gonadique mixte), 46XX/46XY (chimérisme) et 47 XXY (syndrome de Klinefelter).

                                  Tableau : Classification des désordres du développement sexuel

L'importance de la virilisation des organes génitaux féminins est évaluée par la classification de Prader (Tableau). Le choix du sexe définitif dépend de facteurs anatomiques, des possibilités de reconstruction et de la cause de l'ambiguïté. C'est une décision collégiale qui doit associer les parents dans la décision finale. La décision doit être prise rapidement et de manière définitive : il faut éviter absolument d'avoir à modifier secondairement le sexe choisi.

                                 Classification des ambiguïtés sexuelles féminines selon Prader

Traitement :

Sur le plan chirurgical, il est plus facile de féminiser (création d'un vagin et réduction de taille d'un organe clitorido-pénien) que de masculiniser (il faut un pénis d'au moins 20-25 mm de longueur à la naissance et des corps caverneux stimulables par les androgènes). En général, les pseudohermaphrodismes féminins et les hermaphrodismes vrais sont "féminisés" chirurgicalement et élevés en filles. Les pseudohermaphrodismes masculins posent davantage de difficultés dans le choix du sexe final et le test aux androgènes est un élément déterminant : l'insensibilité totale ou partielle aux androgènes, quelle qu'en soit la cause, fait opter pour le sexe féminin ; les déficits en 5á-réductase (voir ce terme) sont plutôt maintenus dans le sexe masculin avec opothérapie substitutive par dihydroandrostérone.

Les gestes de chirurgie plastique des organes génitaux doivent être précoces et réalisés, si possible, en un seul temps et en s’appuyant sur des considérations éthiques multidisciplinaires.

Implications anesthésiques:

en cas de génitoplastie : indication d’associer un bloc péridural lombaire à l’anesthésie générale ; interventions multiples ; en cas d’hyperplasie congénitale des surrénales, adapter l’opothérapie substitutive (voir d’hyperplasie congénitale des surrénales)

Références : 

-        Lambert SM, Vilain EJ, Kolon TF.
A practical approach to ambiguous genitalia in the newborn period.
Urol Clin North Am 2010; 37:195-205.

-        Ahmed SF, Rodie M.
Investigation and initial management of ambiguous genitalia.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010; 24:197-218.

-        Vidal I, Gorduza DB, Haraux E, Gay CL, Chatelain P, Nicolino M, Mure PY, Mouriquand P.
Surgical options in disorders of sex development (dsd) with ambiguous genitalia.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010; 24:311-24.

Mise à jour: décembre 2021