[MIM 212 140]

(déficit en transporteur de la carnitine, CUD, PCD)

Rappel : la carnitine est une petite molécule hydrosoluble qui joue un rôle essentiel dans l’oxydation des acides gras au niveau des mitochondries et l’élimination de l’acylcarnitine (toxique) des mitochondries. La carnitine est synthétisée en faibles quantités au niveau du foie et des reins, mais la majorité des apports est exogène à partir de la viande et des produits laitiers. Le lait humain et le « petit lait » contiennent de la carnitine, mais les préparations à base de soja n’en contiennent pas.

On distingue des déficits primaires ou secondaires en carnitine :

• déficits primaires : déficit en transporteur de carnitine, en carnitine-palmitoyl transférase I ou II et en acylcarnitine transférase
• déficits secondaires : 

1. bon nombre d’anomalies métaboliques entraînent un déficit secondaire en carnitine : troubles de la β-oxydation des acides gras, cycle de l’urée, certaines cytopathies mitochondriales
2. la prématurité, un traitement à base de ciclosporine ou de valproate, une alimentation parentérale prolongée sans suppléments de carnitine

Le déficit en transporteur de la carnitine est très rare : incidence de 1/40.000 au Japon et 1/120.000 en Australie. Il est dû à une mutation du gène SLC22A5 (en 5q23.3) qui encode un transporteur de cations organiques type 2 (OCTN2). Sa transmission est autosomique récessive. Il s’agit d’un déficit de la captation cellulaire de la carnitine. Les manifestations cliniques sont variées en fonction de l’âge des premiers symptômes, des organes atteints et de la sévérité des signes :

• découverte lors d’un screening néonatal
• mort subite ou encéphalopathie en période néonatale
• forme métabolique infantile (50%): décompensation métabolique entre 3 et 30 mois : hypoglycémie hypokétotique, hyperammoniémie, hépatomégalie, élévation des GPT, encéphalopathie hépatique à l’occasion  d’un jeûne ou d’une infection intercurrente (tableau de syndrome de Reye)
• forme myopathique de l’enfant (50%) : entre 1 et 4 ans : cardiomyopathie dilatée avec hypotonie, myopathie proximale avec amyotrophie et CPK élevés
• forme de l’adulte : symptômes mineurs : fatigabilité excessive ; rarement : troubles du rythme ou cardiomyopathie dilatée

Diagnostic : taux très faible de carnitine plasmatique libre : < 5µM

Traitement : doses pharmacologiques de L-carnitine : 100-400 mg/kg/jour en 3-4 prises. La dose de carnitine est adaptée en fonction des taux plasmatiques obtenus (normale : 25-50 µM)  car les doses trop élevées produisent de la diarrhée et une odeur de poisson par production de triméthylamine.

Implications anesthésiques: 

échocardiographie et enzymes hépatiques, CPK ;  éviter le jeûne prolongé, administrer du glucose et mesurer la glycémie. Principes de prise en charge d’une cytopathie mitochondriale. Eviter une infusion continue de propofol : risque théoriquement accru de « propofol infusion syndrome »

Références : 

• Morris AAM, Spierkoetter U. 
  Disorders of mitochondrial fatty acid oxidation and related metabolic pathways, In Inborn metabolic diseases, Saudubray J-M, van den Berghe G, Walter JH. 5th edition, Springer 2011, p 201-16.
• Magoulas PL, El-Hattab AW. 
  Systemic primary carnitine deficiency: an overview of clinical manifestations, diagnosis, and management.
  Orphanet J Rare Diseases 2012; 7:68.
• Rowe RW, Helander E. 
  Anesthetic management of a patient with systemic carnitine deficiency. 
  Anesth Analg 1990; 71: 295-7.
• Kato K, Mizota T, Hirota K, Fukuda K. 
  Successful perioperative management of a patient with primary systemic carnitine deficiency: a case report. 
  J Anesth 2013; 27: 141-2.

Mise à jour avril 2014