(Déficit congénital en vitamine B12, maladie de Gräsbeck-Imerslund)

Nourrisson : pâleur, léthargie, retard de développement. Plus tard: hypotonie, mouvements athétoïdes. Enfant et adulte non traités : anémie mégaloblastique et signes neurologiques de  carence en vitamine B12 (voir  ce terme) ou maladie de Biermer (troubles neurologiques, hyperpigmentation de la peau au niveau des articulations, vitiligo, glossite, stomatites angulaire, strie linéaires sur les ongles..)

Une carence congénitale en cobalamine peut être la conséquence de :

• un déficit congénital en facteur intrinsèque : rarissime ; transmission autosomique récessive d’une mutation du gène GIF en 11q13 ; premiers signes entre 1 et 5 ans.
• un déficit de transport de la cobalamine qui entraîne une malabsorption sélective de la vitamine B12 associée à une protéinurie ; rare ; transmission autosomique récessive d’une mutation du gène CUBN (cubiline, en 10p12.1) ou AMN (amnionless, sur le chromosome 14), gènes responsables du fonctionnement du récepteur intestinal et de la réabsorption tubulaire rénale des protéines (maladie d'Imerslund-Gräsbeck)
• un déficit en haptocorrine (protéine salivaire qui se lie à la vitamine B12 d’origine alimentaire et est digérée par des protéases intestinales pour permettre la liaison facteur-intrinsèque-vitamine B12): rarissime ; mutation du gène TNC1 en 11q11-q12 ; en général asymptomatique
• un déficit en en transcobalamine (protéine transporteuse de la vitamine B12 dans le sang) : rarissime ; transmission autosomique récessive d’une mutation du gène TCN2 en 22q11.2-qter ; début dans les premiers mois de vie : anémie mégaloblastique voire pancytopénie ; troubles neurologiques si le diagnostic est tardif
• un déficit en récepteur de la transcobalamine : rarissime ; mutation du gène CD320 en 19p13.2 ; asymptomatique
• anomalies de l’utilisation intracellulaire de la cobalamine : classés comme mutants cbl de A à G

• déficit combiné en adénosyl- et méthyl-cobalamine : tous les patients présentent une acidurie méthylmalonique et une homocystinurie

-        cobalamine F (cblF): mutation du gène LMBRD1 en 6q13 ; trouble du transport de la cobalamine à travers la membrane lysosomiale ; premiers signes durant la 1ère année : retard de développement, anémie mégaloblastique ou pancytopénie, stomatites

-        cobalamine C (cblC) [MIM 277 400]: la plus fréquente (1/100.000) ; mutation du gène MMACHC en 1p23.2 ;  premiers signes (aigus) dans le 1er mois ou la 1ère année : léthargie, difficultés d’alimentation, pancytopénie, mouvements anormaux, convulsions, rétinopathie ; outre une acidurie méthylmalonique et une homocystinurie, il entraîne parfois un syndrome hémolytique urémique (voir ces termes) ; certaines formes à révélation tardive (10 %) ont été observées : problèmes psychiatriques, encéphalopathie progressive, convulsions

-        cobalamine D (cblD): très rare ; mutation du gène MMADHC en 2q32 ; entraîne une acidurie méthylmalonique et/ou une homocystinurie (voir ces termes)

• déficit en adénosylcobalamine : mutation du gène MMAA en 4q31.1-q31.2 (forme cblA) ou mutation du gène MMAB en 12q24 (forme cblB) qui entraîne une acidurie méthylmalonique (voir ce terme) proche du phénotype secondaire au déficit en méthylmalonyl-CoA. Traitement : restriction protéique et apport de vitamine B12
• déficit en méthylcobalamine : rarissime ; mutation du gène MTRR en 5p15.2-15.3 (forme cblE) ou MTR en 1q43 (forme cblG) [MIM 250 940]; premiers signes dans la 1ère année : anémie mégaloblastique et troubles neurologiques (retard de développement, hypo- ou hypertonie, ataxie, épilepsie, homocystinurie) et risque important de microangiopathie thrombotique avec insuffisance rénale ; les signes de  la forme cblG sont plus tardifs. Traitement : vitamine B12 et bétaïne

Les formes acquises de carence en vitamine B12 sont dues :

• soit à un déficit acquis en facteur intrinsèque suite à une maladie auto-immune dirigée contre les cellules pariétales gastriques et le facteur intrinsèque (anémie de Biermer), souvent associé à d'autres affections immunologiques (thyroïdite, vitiligo, diabète),
• soit à une des causes de carence en vitamine B12 (voir ce terme)

Implications anesthésiques: 

contre-indication absolue de l'usage du N2O ; vérifier l’hémogramme ; prise en charge en fonction du tableau neurologique ; en cas de restriction des apports protéiques, assurer un jeûne court et un apport suffisant de glucose pour éviter d’augmenter le catabolisme protéique.

Références : 

-        Felmet K, Robins B, Tilford D, Hayflick SJ. 
Acute neurologic decompensation in an infant with cobalamin deficiency exposed to nitrous oxide. 
J Pediatr 2000; 137: 427-8.

-         Watkins D, Rosenblatt DS, Fowler B. 
Disorders of cobalamin and folate transport and metabolism. 
In Inborn metabolic diseases, 5th edition by Saudubray, van den Berghe & Walter, Springer 2012,  p 386-402.

-        Rahmandar MH, Bawcom A, Romano ME, Hamid R. 
Cobalamin C deficiency in an adolescent with altered mental status and anorexia. 
Pediatrics 2014; 134: e1709-17

-         Krueger JM, Piantino J, Smith GM et al. 
A treatable metabolic cause of encephalopathy: cobalamin C deficiency in a 8-year-old male. 
Pediatrics 2015; 135; e202-7. 

-        Mullikin D, Pillai N, Sanchez R, O’Donnell-Luria AH, Kritzer A et al.
Megaloblastic anemia progressing to severe thrombotic microangiopathy in patients with disordered vitamin B12 metabolism : case reports and literature review.
J Pediatr 2018; 202: 315-9.

Mise-à-jour janvier 2019