(Déficit en pseudocholinestérase)

La pseudocholinestérase plasmatique (aussi dénommée butyrylcholinestérase, cholinestérase plasmatique ou cholinestérase non spécifique) est une enzyme glycoprotéolytique synthétisée par le foie, capable de rompre les liaisons ester de la choline de molécules étrangères à l'organisme :

• succinylcholine, qu'elle hydrolyse en succinyl-monocholine puis en acide succinique,
• mivacurium, 
• anesthésiques locaux de la série des amino-esters comme la procaïne et la cocaïne. 

La diminution de son activité produit une prolongation de la durée d’action de ces médicaments.

Cette enzyme se retrouve dans la circulation sanguine et la plupart des tissus de l'organisme à l'exception des globules rouges. Sa demi-vie est de l'ordre de 8 à 16 heures.

La diminution quantitative ou qualitative de son activité peut être causée par :

- causes génétiques : Prévalence : 1/2.800. Les déficits en pseudocholinestérase plasmatique sont principalement d'origine génétique, avec une fréquence plus importante dans les populations caucasienne que dans les populations asiatiques. Une population indienne (Arya Vysyas) présente une prévalence considérable de l'anomalie (4000 fois supérieure à celle des populations caucasiennes).

La synthèse de pseudocholinestérase plasmatique est contrôlée par 2 allèles, notés Eu, situés au niveau du locus BCHE1 du bras long en 3q26.1-q26.2. Dans 96% des cas, la population est homozygote pour ces 2 allèles (génotype Eu-Eu). Les 4% restants présentent au locus BCHE1, de manière homozygote ou hétérozygote, un ou plusieurs des 4 principaux allèles atypiques pour ce gène :

• allèle Ea (ou forme atypique) : mutation du gène Eu responsable de la résistance à la dibucaïne ; le génotype atypique le plus fréquent, Eu-Ea, se rencontre dans 2,5% de la population et n'entraîne qu'une prolongation modeste (pouvant passer inaperçue) de la durée de curarisation par la succinylcholine. L'homozygotie Ea-Ea, beaucoup plus rare, entraîne une prolongation de la curarisation à la succinylcholine au-delà d'1 h. 
• allèle Ef : mutation du gène Eu responsable de la résistance aux fluorures ; même dans la forme homozygote Ef-Ef, la prolongation de la durée de curarisation à la succinylcholine reste modérée, inférieure à 1 h habituellement
• allèles Es : au nombre de 12, ces allèles se caractérisent par la présence d'un stop-codon responsable de la variante "silencieuse". En l'absence totale (génotype Es-Es) ou quasi-totale de pseudocholinestérase, ce qui est exceptionnel (prévalence : 1/100.000), la paralysie neuromusculaire après une dose de succinylcholine peut se prolonger jusqu'à 8 h.
• variante K : c’est la plus fréquente des variantes. ; elle entraîne une diminution de 30% environ de l’activité anticholinestérasique et n’entraîne donc pas de conséquence clinique sauf quand elle est associée à la forme atypique ou à une cause acquise ou iatrogène de déficience en acéylcholinestérases.

Il existe également un allèle rare, l'allèle C5, qui induit une production accrue avec augmentation des taux plasmatiques de pseudocholinestérase, entraînant ainsi une relative résistance à la succinylcholine des sujets concernés.

La majorité des 4% patients n'ayant pas le génotype Eu-Eu sont porteurs d'un seul allèle atypique (hétérozygotie Eu-Ea ou Eu-Ef) et présentent alors un déficit partiel en pseudocholinestérase qui se traduit par une prolongation modérée de la curarisation par la succinylcholine (> 5 min mais < 1 h). Ce n'est que dans moins de 0,1% de la population qu'il existe 2 allèles atypiques avec pour conséquence une diminution sévère de l'activité pseudocholinestérasique plasmatique.

- variations physiologiques :

• période néonatale : diminution de 40 à 50%
• grossesse
• pendant un exercice intense
• malnutrition importante

- causes acquises

• insuffisance hépatique 
• insuffisance rénale, surtout en cas d’hémodialyse
• cancer : suite à la chimiothérapie (cyclophosphamide)
• grand brûlé, proportionnelle à la surface brûlée
• hypothyroïdie (myxoedème)
• intoxication par insecticide organophosphoré

• causes iatrogènes

• plasmaphérèse
• néostigmine : inhibition compétitive
• certaines chimiothérapies
• collyres oculaires à base d'échothiophate
• contraception orale
• curares : pancuronium, vécuronium et rocuronium
• métoclopramide
• AL : bupivacaïne, dibucaïne, chloroprocaïne
• antidépresseur : IMAO

Diagnostic : on peut réaliser 3 tests biologiques: 

• dosage de l'activité pseudocholinestérasique plasmatique ;
• test d'inhibition à la dibucaïne permettant de définir le "nombre de dibucaïne" ;
• test d'inhibition aux fluorures, permettant de définir par analogie avec le test précédent, le "nombre de fluorures".

L'absence totale d'activité d'activité pseudocholinestérasique plasmatique, exceptionnelle, est le fait de la forme homozygote "silencieuse" Es-Es.

La dibucaïne a la propriété d'inhiber l'activité de la pseudocholinestérase et d'exercer un effet beaucoup plus marqué sur les formes mutantes comportant l'allèle Ea que sur la forme normale Eu-Eu. Le pourcentage d'inhibition de l'activité enzymatique par la dibucaïne (0,03 mmol/L) définit le "nombre de dibucaïne" (dibucaine number) et permet d'identifier trois génotypes principaux de l'affection : 

• Eu-Eu, normal dont le nombre de dibucaïne est égal à 80%, 
• Ea-Ea, homozygote anormal, dont le nombre de dibucaïne est égal à 20%,
• Eu-Ea, hétérozygote, concernant 2,5% de la population générale, dont le nombre de dibucaïne est compris entre 20 et 80%.

L'exposition aux ions fluorures (4 mmol/L) permet d'identifier la présence l'allèle (Ef), plus rare et dont les conséquences sont plus limitées sur la synthèse de pseudocholinestérase, en montrant une réduction de l'hydrolyse in vitro de la benzylcholine par le plasma des sujets qui en sont porteurs :

• nombre de fluorure est égal à 55 à 65% chez le sujet normal (Eu-Eu), 
• nombre de fluorure est égal à 36% chez les homozygotes Ef-Ef,
• nombre de fluorure intermédiaire pour les hétérozygotes Eu-Ef.

L'interprétation des résultats est plus difficile chez l'enfant jeune dont l'activité pseudocholinestérasique plasmatique est plus élevée que chez l'adulte à partir de qui les valeurs de référence ont été établies : il faut en tenir compte avant d'écarter le diagnostic.

Implications anesthésiques: 

Pas de succinylcholine, pas de mivacurium, pas d’anesthésique local de type ester (chloroprocaïne). En cas d’apnée prolongée après succinylcholine ou mivacurium, le traitement se limite essentiellement à la ventilation contrôlée jusqu'à la reprise de la ventilation spontanée et au retour d'un tonus musculaire normal, ce qui peut demander plusieurs heures (formes homozygotes). L'administration d'une quantité suffisante de plasma frais congelé (2 unités chez l'adulte), en apportant des pseudocholinestérases "exogènes", rétablit rapidement une fonction neuromusculaire normale mais ce traitement est controversé.

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Mise-à-jour: avril 2019