Groupe hétérogène de pathologies dégénératives de l’œil causées par des mutations (> 250 identifiées) du gène BEST1 (11q12). Ces mutations entraînent des tableaux cliniques très variables, ce qui pose des problèmes de diagnostic et de pronostic. Il est possible que d’autres facteurs génétiques interagissant avec la protéine BEST1 et que des facteurs environnementaux influencent la présentation phénotypique de ces mutations. Une diminution du rapport de Arden à l’électro-oculographie est caractéristique de toutes ces pathologies. Il s’agit du rapport entre le pic à la lumière ou "light peak" (LP) et la dépression à l’obscurité ou "dark through" (DT). RA = LP/DT. Il est normalement supérieur à 1.85.

Les bestrophines sont des protéines transmembranaires sous le contrôle de 4 gènes. Les gènes BEST1 (11q12) et BEST2 (19p13.2-p13.12) sont exprimés au niveau de l’œil.

Les pathologies oculaires liées au gène BEST1 sont :

• la dystrophie maculaire vitelliforme de Best ou maladie de Best [MIM 153 700]:

La plus fréquente des dystrophies maculaires autosomiques dominantes, mais sa pénétrance et son expression inter- et intrafamiliales sont variables. Cette dystrophie rétinienne atteint l’épithélium pigmentaire rétinien et caractérisée par la présence de dépôts vitellins auto-fluorescents dont la séquence évolutive est stéréotypée de l'apparition à la fragmentation du matériel jusqu'à sa résorption. Elle produit une image caractéristique en « jaune d’œuf » de la macula. Les premiers signes apparaissent chez l’enfant ou le jeune adulte mais peuvent aussi survenir plus tard. Le pronostic visuel est habituellement bon et contraste avec les images inquiétantes du fond d’œil. La baisse d’acuité visuelle est habituellement lente et progressive ; certains patients présentent un scotome central ou une métamophopsie (déformation des images). Un astigmatisme  et une hypermétropie sont fréquents.

On distingue 6 stades cliniques :

• Stade I (Prévitelliforme): vision normale, épithélium rétinien pigmentaire normal ou présentant de discrètes anomalies (structure centrale en nid d’abeilles) avec électrooculogramme anormal
• Stade II (Vitelliforme): lésion classique en « jaune d’œuf ».Vision normale ou légèrement altérée.
• Stage III (Pseudohypopyon): stratification de la lipofuscine. Vision similaire au stade II.
• Stage IV (Vitelléruptif): la lésion est rompue, ce qui donne une apparence d’œufs brouillés au fond d’oeil. Vision similaire aux stades I et II, ou légèrement diminuée.
• Stage V (Atrophique): Atrophie centrale de la rétine et de l’épithélium rétinien pigmentaire. Perte importante de la vision.
• Stage VI (Néovascularisation choroïdienne) : cette complication se produit chez 20% des patients. Perte importante de la vision.

Les lésions sont habituellement bilatérales et relativement symétriques mais des présentations unilatérales sont décrites.  Bien qu’il s’agisse en général d’une lésion oculaire unique, 30% des patients présentent plusieurs lésions : on parle alors de maladie de Best multifocale. Dans ce cas, on retrouve des lésions de tailles diverses au niveau de la fovéa et en-dehors d’elle, mais les lésions extrafovéales sont en général plus petites et situées plus haut dans la macula. Les vaisseaux rétiniens traversent les bords des lésions sans modification de leur trajet.

• la dystrophie maculaire vitelliforme à début adulte (VMD2 pour Adult-onset Vitelliform Macular Dystrophy)[MIM 153 700] ou dystrophie fovéomaculaire vitelliforme à début adulte (AFVD pour Adult-onset Foveomacular Vitelliform Dystrophy) qui peut également être causée par des mutations des gènes PRPH2 (VMD3) [MIM 608 161], IMPG1 (VMD4) [MIM 616 151] et IMPG2 (VMD5) [MIM 616 152].

Les cas sont souvent sporadiques. Début entre 30 et 50 ans. Pas de symptômes visuels ou légère baisse de l’acuité visuelle. Au fond d’œil : lésion sous-fovéale (500-700 µm) d’aspect vitelliforme de couleur jaune, autofluorescente.

• la bestrophinopathie autosomique récessive

En général le résultat d’une hétérozygotie composite (une mutation différente sur chaque allèle). Diminution lente de l’acuité visuelle dans la première décennie. Présentation clinique : hypermétropie, chambre antérieure étroite avec risque d’élévation de la pression intraoculaire et de neuropathie optique glaucomateuse). Au fond d’œil : taches jaunes fluorescentes multifocales autour des arcades vasculaires,  lésions maculaires avec fibrose sous-rétinienne sous la fovéa. oedème de la macula,et finalement néovascularisation choroïdienne. ERG et électrooculogramme pathologiques.

• la vitro-rétino-choroïdopathie autosomique dominante (voir ce terme)

• le syndrome MRCS (acronyme en anglais de Microcornea, Rod-cone dystrophy, early-onset Cataract, posterior Staphyloma). Prévalence < 1/106. Transmission autosomique dominante. On distingue MRCS 1 (mutation du gène BEST1)[MIM 193 220] et MRCS2 (mutation du gène ALR2 en 11q13)[MIM 619 082]. Présentation clinique : hypermétropie, chambre antérieure étroite, microcornée, cataracte pulvérulente précoce. Les premiers symptômes sont une nyctalopie durant l’adolescence. L’acuité visuelle diminue après 30 ans pour aboutir à des valeurs entre 2/10 et l’absence de perception de la lumière. Fond d’œil : atrophie périphérique et anomales de l’épithélium pigmentaire rétinien, staphylome postérieur, dystrophie des cônes et des bâtonnets. Electrooculogramme et ERG anormaux.
  
  
• certaines rétinites pigmentaires

Implications anesthésiques: 

troubles visuels, protection oculaire, vérifier l’absence d’anomalies associées

Références : 

Mise-à-jour octobre 2023