[MIM 613 118]

(Thrombophilie héréditaire due au déficit congénital en antithrombine 3)

Rare : 2/10.000 environ. Cause de thrombophilie qui se retrouve chez 1 à 2% des patients qui ont présenté un accident thromboembolique. Transmission autosomique dominante à pénétrance variable d’une mutation du gène SERPINC1en 1q23-25.

L’antithrombine (AT) est une glycoprotéine (inhibitrice de sérine protéase) synthétisée par le foie, les cellules endothéliales et les mégacaryocytes, et qui n’est pas dépendante de la vitamine K; elle exerce son effet anticoagulant en inactivant la thrombine (Xa) et les facteurs IXa, et XIIa. L’action inhibitrice de l’AT est rapide et puissante en présence d’héparine ; in vivo, ce sont les glycosaminoglycanes des membranes endothéliales qui accélèrent et potentialisent l’action de l’AT. Un déficit important en AT entraîne donc une certaine résistance à l’effet de l’héparine.

On distingue :

• Type I (80 %) : déficit quantitatif : le taux est voisin de 50 % de la normale (environ 140 µg/ml) (80-120 %) et est génotypiquement hétérozygote. Il est probable que les formes homozygotes sont létales. On distingue une forme Ib où le taux faible d’ATIII normale est associé à de faibles taux de variantes.
• Type II : déficit qualitatif : la protéine est dysfonctionnelle. Il existe :

• un sous-type II-RS (reactive site)  (rare et très thrombogène) dû à une mutation du site de liaison à la thrombine,
• un sous-type II-HBS (heparin-binding site), (plus habituel) dû à une anomalie du site de liaison à l’héparine ; en cas de forme homozygote, le risque de thrombose veineuse est similaire voire supérieur au type I et il y a un risque de thrombose artérielle
• un sous-type II-PE qui touche les sites de liaison à la thrombine et à l’héparine.

Les premières manifestations cliniques apparaissent en général au cours de la 2ème ou 3ème décennie : thromboses veineuses superficielles ou profondes, récidivantes,  des membres, parfois embolie pulmonaire notamment en cas d’immobilisation (plâtre), de contraception oestrogéno-progestative ou de grossesse. Parfois les veines rénales, mésentériques ou cérébrales sont atteintes. Des cas de type HBS ont été décrits chez des nouveau-nés et des nourrissons.

Traitement :

1. phase aiguë : l’héparine est généralement efficace en cas de type I ou IIa; en cas de forme HBS, l’héparine seule est inefficace et il faut y ajouter de l’AT d’origine humaine ou recombinante (AT®, Aclotine®) à la dose de 30-50 UI/kg en IV lent (en principe : tous les 2 jours) pour obtenir un taux plasmatique d’AT de supérieur à 80 %.
2. prophylaxie au long cours : antivitamines K de manière à maintenir l’INR entre 2 et 3 chez les patients hétérozygotes qui ont présenté un accident thrombotique et chez les patients homozygotes (BHS) même asymptomatiques.

Un déficit acquis en antithrombine peut être observé en cas de

-        grossesse et contraception oestroprogestative

-        diminution de synthèse : insuffisance hépatique grave, malnutrition, traitement par L-Asparaginase

-        augmentation des pertes urinaire, digestive ou cutanée : syndrome néphrotique, maladie de Crohn ou rectocolite ulcéro-hémorragique, brûlures étendues

-        consommation accrue : thrombose étendue, CIVD, sepsis, héparine à doses curatives.

Implications anesthésiques: 

risque majeur de thrombose veineuse : thromboprophylaxie ; si déjà sous antivitamines K, assurer le relais avec l’avis d’un spécialiste en hémostase

Références : 

-        Kok V, Sclacmeulder M, Joghmans K, Ninane J. 
Déficit en antithrombine et thromboses chez le jeune enfant. 
Arch Pédiatr 1999 ; 6 : 279-82.

-         Meyer Samama M, Horellou M-H, Conard J. 
Déficit constitutionnel en antithrombine. 
Sang Thrombose Vaisseaux 2005 ; 17 : 289-91.

-         Guermazi S, Elloumi-Zghal H, Ben Hassine L, Romani S et al. 
Déficit homozygote en antithrombine de type HBS : à propos d’une famille. 
Pathologie Biologie 2007 ; 55 : 256-61.

-         Hougardy L, Stéphenne X, Reding R, Sokal E, Smets F, Lambert C, Hermans C. 
Acquired antithrombin type IIb deficiency after liver transplantation: a case report. 
Am J Transplant 2012: 12: 1329-32.

-        Piper BJ, Farrell PT.
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-        VanDyck K, Dunn IF, Yates C, Robbs C,Tanaka KA.
Hereditary Antithrombin Deficiency: a balancing act of perioperative hemostasis and thromboprophylaxis : a case report.
A&A Practice 2021;15:e01550

Mise-à-jour : juin  2023