Angelman, syndrome d'

(Happy puppet syndrome)

Incidence : entre 1/10.000 et 1/40.000. Syndrome neurogénétique qui associe un retard mental sévère (6% des retards mentaux), comportement avec accès de rire faciles et hyperactivité, un retard de langage, une épilepsie (absences atypiques, myoclonies dont les crises débutent avant 3 ans et dont la fréquence diminue avec l’âge), une microcéphalie.

La transmission génétique en est complexe. Quatre sous-types sont décrits en fonction de l’anomalie qui produit l’absence fonctionnelle du gène UBEA3 :

- 65-75 %: délétion au niveau du chromosome 1511-13 qui est une zone instable durant la méiose ; c’est en général le chromosome d'origine maternelle qui est atteint

- 5 à 10 % : disomie uniparentale d’origine paternelle;

- 2-5 % : défaut d’empreinte où le chromosome maternel fonctionne comme le paternel et n’exprime pas le gène ; semblent plus fréquents en cas de fertilisation in vitro

- 10 % : mutations de novo du gène UBE3A

- autres: cause génétique inconnue.

Le gène UBE3A encode la protéine-ligase ubiquitine E3A qui joue un rôle dans la protéolyse de certaines protéines par les protéasomes (ce qui interférerait avec la synaptogenèse) et dans la synthèse de la sous-unité β3 du récepteur post-synaptique GABAA : il semble qu’il s’agisse d’une absence de cette sous-unité ou d’un excès de la sous-unité β2 de ce récepteur.

en période néonatale : difficultés de succion et de coordination des mouvements de la langue
diagnostic en général entre 1 et 4 ans suite à l’apparition d’autres signes : retard sévère de développement, ataxie (démarche de pantin), problèmes de langage, microcéphalie progressive, apparition de crises d’épilepsie (tracé typique : ondes lentes de haut voltage, pointes-ondes en occipital) très sensibles à la température (risque majoré de convulsions fébriles)
comportement : accès de rire faciles avec battement des mains, qui peuvent entraîner une bradycardie importante ; hyperactivité sans agressivité ; diminution des besoins en sommeil
dysmorphie craniofaciale : brachycéphalie (occiput plat), hypoplasie étage moyen de la face, bouche large, protrusion de la langue, salivation excessive, prognathie, larynx large et déplacé vers le bas
hypopigmentation de l’iris
obésité, scoliose thoracique (40%), constipation, atrophie musculaire

Les formes les plus sévères sont celles associées à a délétion en 15q11.2-q13.

Les formes causées par une disomie uniparentale sont moins sévères. Les formes dues à un défaut d’empreinte ou de mutation du gène UBEA3 sont intermédiaires mais l’obésité y est fréquente.

Traitement : parfois régime cétogène.

Implications anesthésiques:

Benzodiazépines très efficaces pour les crises d'épilepsie. Risque de bradycardie par prédominance du tonus vagal : une prémédication anticholinergique serait utile pour éviter les bradycardies voire l’asystolie associées par exemple à une manœuvre de Valsalva. Risque important de bradycardie lors de la pose d’un stimulateur du nerf vague. RGO fréquent. Risque d’intubation difficile. L’effet des agents anesthésiques qui agissent sur les récepteurs GABAAα est difficile à prévoir : des cas d’apparente insensibilité aux anesthésiques généraux ont été décrits mais l’analyse de deux séries de patients n’a pas retrouvé de différence entre une anesthésie intraveineuse ou inhalatoire, bien que la durée d’action du propofol et de l’étomidate semble réduite. Réponse normale aux morphiniques. Atrophie musculaire: monitorage des curares. Risque de bradycardie lors de l’administration de sugammadex.

préopératoire

- avis neuropédiatre : efficacité du régime, traitement en cas de crise convulsive, effets secondaires (lithiases urinaires ?)

- bilan : numération GR, GBl, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, Ca, Mg, albumine et préalbumine (nutrition). SGOT et SGPT souvent modérément élevés

- éviter jeûne prolongé : liquides clairs non sucrés

- éviter solutions sucrées en prémédication

- éviter d’administration IV de solutions contenant des hydrates de carbone

- mesurer la glycémie à l’induction : 50-80 mg/dl

Anesthésie

- propofol : OK pour induction mais éviter anesthésie totale IV : source de glycérol, risque de PRIS et de pancréatite

- perfusion : NaCl 0,9% (risque acidose) ou Ringer lactate (lactate favorise néoglucogenèse)

- éviter corticoïdes : dexaméthasone ?

- éviter si possible les médications contenant des hydrates de carbone (glucose, mannitol, glycérol)

- la transfusion de produits sanguins labiles réalise un apport caché en hydrates de carbones

- si hypoglycémie, corriger avec faibles doses de glucose (0,25g/kg)

- surveiller glycémie, pH, ionogramme, NaHCO3

Postopératoire

- reprise du régime dès que possible

- mesure corps cétoniques (urines) : entre 40 et 160 mg/dl soit au moins 2 ++)

Régime cétogène : recommandations périanesthésiques

Références :

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Mise à jour septembre 2023