[MIM 606 054]

Maladie métabolique rare (1/350.000) à transmission autosomique récessive. Elle est due à un déficit de l’enzyme mitochondriale propionyl-CoA-carboxylase dont les gènes sont  situés sur les chromosomes 3 et 13. Cette enzyme participe au catabolisme des acides gras impairs, du cholestérol  et des acides aminés thréonine, méthionine, isoleucine et valine. L’accumulation de propionyl-CoA inhibe la synthèse de N-acétyl-glutamate qui intervient dans la transformation de NH3 en urée, ce qui explique le risque d’hyperammoniémie. D’autre part, l’accumulation d’acide propionique entraîne une acidocétose. Une autre source d’acide propionique est la fermentation anaérobie des acides gras impairs dans le tube digestif.

Les manifestations cliniques sont des crises métaboliques avec acidocétose causées par un apport excessif de protéines ou une infection. On peut également observer : convulsions, hypotonie, hyperammoniémie, coma, dysfonction de la moelle osseuse, ostéopénie, pancréatite. Une cardiomyopathie dilatée, plus rarement congestive, peut apparaître (23%) (âge moyen : 7 ans) qui ne semble pas liée à la qualité de la prise en charge médicale : elle est réversible après une transplantation hépatique orthotopique ou auxiliaire. Une prolongation du QTc peut également apparaître.

Traitement : éviter le jeûne, régime protéique à base de produits pauvres en thréonine, méthionine, isoleucine et valine ; suppléments de carnitine (50-100 mg/kg/j) (qui facilite l’élimination de l’acide propionique) et biotine. Parfois prise chronique de métronidazole.

En cas d’hyperammoniémie : demander l’avis du médecin de l’enfant , a priori :

• NH4 : 100-250 µmol/l : stop apport de protéines, glucose 10% IV (avec insuline si nécessaire), benzoate de Na (250 mg/kg en 2 h puis 250 mg/kg/j)  + carnitine  (100 mg/kg puis 100 mg/kg/j)  (+ vitamine B12 1 mg/j si forme sensible) ; en cas d’hyperglycémie avec augmentation des lactates, diminuer l’apport glucidique ; surveiller osmolalité et natrémie
• NH4 : > 250-500 µmol/l : idem + phénylbutyrate et préparer détoxification extracorporelle  (hémofiltration ou dialyse péritonéale) si le NH4 ne diminue pas rapidement

Implications anesthésiques: 

• éviter un jeûne prolongé et l’hypoglycémie (source de catabolisme protéique) : administrer une solution ionique glucosée à 10%  dès l'arrêt de l'alimentation (apport en glucose de 8-10 mg/kg/min chez le nourrisson à 5-6 mg/kg/min chez l’adolescent) ;
• postposer une intervention élective si  NH4 > 100 µmol/l
• vérifier Hb, plaquettes et la fonction cardiaque (échographie, ECG pour QTc)
• donner la dose habituelle de carnitine (50-100 mg/kg/j) le jour de l’intervention
• placer un packing pharyngé et aspirer l'estomac en cas de chirurgie exposant à la déglution de sang (ORL, stomatologie) pour éviter tout apport protéique par voie digestive
• monitorage particulier : glycémie, ammoniémie, gaz du sang 
• éviter les sources possibles d’acide propionique : propofol (les acides gras de l’huile de soja), les curarisants qui subissent une estérification (atracurium, mivacurium …) car leur métabolisme produit des acides organiques), les AINS propioniques (ibuprofène, naproxène..). On peut utiliser le kétorolac.

Références : 

- Harker HE, Emhardt JD, Hainliner BE. 
Propionic acidemia in a four-month-old male: a case study and anesthetic implications. 
Anesth Analg 2000; 91: 309-11.

- Romano S, Valayannopoulos V, Touati G, Jais JP, Rabier D, De Keyzer Y, Bonnet D, de Lonlay P.
Cardiomyopathies in propionic aciduria are reversible after liver transplantation. 
J Pediatr 2010 ; 156 : 128-34.

-        Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C et al. 
Proposed guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic and propionic acidemia. 
Orphanet J Rare Diseases 2014; 9:130 (38 p)

- Rajakumar A, Kaliamoorthy I, Reddy MS, Rela M.
Anaesthetic considerations for liver transplantation in propionic academia.
Indian J Anaesth 2016; 60:50-4

Mise à jour:  février 2016