[MIM  251 000]

Rare (1/25.000 à 1/50.000). Maladie métabolique autosomique récessive due à une anomalie de la transformation du méthylmalonyl-CoA en succinyl-CoA par déficit enzymatique soit en méthylmalonyl-CoA mutase  (gène MUT en 6p21.1) (50-70% des patients) soit en adénosylcobalamine coenzyme dérivé de la vitamine B12 (environ 30% des patients). Ces enzymes interviennent dans le métabolisme de la leucine, de l’isoleucine et de la valine. L’accumulation d’acide méthylmalonique entraîne une acidémie propionique secondaire et un déficit en carnitine. Le déficit en mutase peut être :

• complet  (mut0) : forme sévère néonatale ; cette forme est dite résistante à la vitamine B12
• partiel (mut-) : présentation plus tardive, après un mois de vie, voire plus tard pour la forme due au déficit en adénosylcobalamine. La forme due à un déficit en adénosylcobalamine est dite sensible à la vitamine B12.

Présentation clinique néonatale : pseudo-sepsis, léthargie, coma, hypotonie, vomissements, convulsions, parfois hépatomégalie. 

Présentation clinique plus tardive : hypotonie, retard mental, dystonie, épilepsie, épisodes d’acidocétose, anorexie, pancréatite aiguë, accidents vasculaires cérébraux fréquents avec atrophie cérébrale et nécrose des noyaux gris à l’IRM. Lésions cutanées de type desquamatif avec alopécie. Acidose tubulaire avec insuffisance rénale progressive (60% en cas de mut0).  

Biologie : acidocétose, hyperammoniémie, hypoglycémie, hyperglycinémie, parfois neutropénie et thrombopénie. 

Traitement : régime pauvre en protéines, carnitine et métronidazole per os (pour diminuer l’apport digestif en propionates),  bicarbonates, suppléments en vitamine B12. Transplantation hépatique parfois associée à une transplantation rénale.

En cas d’hyperammoniémie : demander l’avis du médecin de l’enfant , a priori :

• NH4 : 100-250 µmol/l : stop apport de protéines, glucose 10% IV (avec insuline si nécessaire), benzoate de Na (250 mg/kg en 2 h puis 250 mg/kg/j)  + carnitine  (100 mg/kg puis 100 mg/kg/j)  (+ vitamine B12 1 mg/j si forme sensible) ; en cas d’hyperglycémie avec augmentation des lactates, diminuer l’apport glucidique ; surveiller osmolalité et natrémie
• NH4 : > 250-500 µmol/l : idem + phénylbutyrate et préparer détoxification extracorporelle  (hémofiltration ou dialyse péritonéale) si le NH4 ne diminue pas rapidement

Attention : la transplantation hépatique ne corrige pas complètement le problème métabolique car le déficit enzymatique reste pré sent dans d’autres tissus (muscles) : le taux de NH4 reste donc plus élevé que la normale et ces patients doivent continuer d’observer un régime alimentaire adapté avec des suppléments de carnitine ; par prudence, il faut observer les mêmes les précautions périanesthésiques qu’avant la transplantation.                

Implications anesthésiques: 

vérifier l’hémogramme, le taux de NH4 (postposer une intervention élective si > 100 µmol/l) et la fonction rénale (risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale surtout en cas de forme résistante à la vitamine B12); limiter le jeûne préopératoire en administrant une solution ionique glucosée dès l'arrêt de l'alimentation: apport en glucose de 8-10 mg/kg/min chez le nourrisson à 5-6 mg/kg/min chez l’adolescent ;  continuer l’apport de carnitine (100 mg/kg/j) et donner 1 mg de vitamine B12 s’il s’agit d’une forme sensible ; éviter les perfusions contenant du lactate;  poursuivre le traitement anti-épileptique et éviter le valproate ; aspirer l'estomac en cas de chirurgie exposant à la déglutition de sang (ORL, stomatologie) pour éviter tout apport protéique par voie digestive ; monitorage particulier : ammoniémie, glycémie, lactates, gaz du sang ; prévoir une anesthésie diminuant les réactions de stress : ALR, morphiniques, analgésie postopératoire de qualité ; éviter le N2O ; éviter les sources possibles d’acide propionique : propofol (les acides gras de l’huile de soja), les curarisants qui subissent une estérification (atracurium, mivacurium) car leur métabolisme produit des acides organiques), les AINS propioniques (ibuprofène, naproxène).

Références : 

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Mise à jour: septembre 2017