(syndrome d’hyperactivité et de manque d’attention)

Acronyme en anglais de Attention Deficit Hyperactivity Disorder.

Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité. La prévalence en varie selon les critères de diagnostic utilisés mais serait de 5 à 10 %. Les garçons sont plus souvent atteints que les filles. La cause est inconnue  mais il semble exister une prédisposition génétique:

• concentration augmentée des récepteurs dopaminergiques D2 et D3 au niveau du corps strié,
• dysfonction du transport de la dopamine,
• polymorphisme des sous-unités NR2A et NR2B des récepteurs NMDA
• dysfonction de la connectivité entre le corps strié et le cortex préfrontal, ainsi qu’entre le cortex préfrontal et les ganglions de la base (le volume de certaines de ces structures et le volume cérébral total sont diminués)

et des facteurs environnementaux pourraient jouer un rôle. Ainsi, une étude épidémiologique rétrospective a montré un risque doublé  (HR 1,95 en analyse multivariée) si l’enfant a reçu plus de deux anesthésies générales avant l’âge de 2 ans.

Le diagnostic repose sur une évaluation multidisciplinaire et est objectivé par divers scores. Il faut que l’enfant présente les signes depuis au moins 6 mois, que ces signes soient présents avant l’âge de 7 ans et que l’enfant ne présente aucun autre trouble psychique ou de comportement. Les trois signes sont :

• l’hyperactivité : désorganisation et niveau d’activité excessif
• l’inattention : difficulté de concentration
• un comportement impulsif

On distingue 3 sous-types :

• inattention-dominant
• hyperactivité-impulsivité dominant
• combiné, dont la forme la plus sévère est le syndrome hyperkinétique.

Le traitement a pour but de faciliter la vie relationnelle de l’enfant (maison, école), et de diminuer le risque de problèmes d’apprentissage et relationnels.

Le traitement comprend idéalement une thérapie comportementale (avec les parents) et un traitement médicamenteux temporaire à base de

• méthylphénidate (Rilatine® Ritaline®) : inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline ; augmente la concentration de dopamine au niveau des récepteurs D1 du cortex préfrontal et D2 du corps strié ;  les doses faibles (0,3 à 0,5 mg/kg/j) agissent sur l’attention et les doses plus importantes (0,5 à 1 mg/kg/j) sur l’hyperactivité et l’impulsivité; titrer la dose en fonction de l’effet (5 à 60 mg/j) ; arrêt progressif sous surveillance médicale car sa prise peut masquer une dépression
• ou atomoxétine : inhibiteur de la recapture de noradrénaline au niveau du cortex préfrontal ; métabolisée par CYP2D6 (différences pharmacogénétiques) ; risque modéré de toxicité hépatique ; 0,8 à 1,6 mg/kg/j en 1 prise
• ou guanfacine : á2 agoniste ; risque d’hypotension et de prolongation du QT ; risque d’hypertension artérielle à l’arrêt ; métabolisme par CYP3A 4 et 5 : très sensible à l’induction ou l’inhibition de ces cytochromes.
• ou pycnogénol : complément alimentaire à base d’extrait d’écorce de pin maritime (Pinus Pinaster) qui contient des polyphénols hydrosolubles
• ou dexamphétamine : bloque la recapture synaptique de dopamine et de noradrénaline ;  rarement utilisée en Europe
• ou antidépresseurs tricycliques : en cas de troubles anxieux ou de dépression associés
• ou bupropion : inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines ;  rarement utilisé
• ou clonidine : rarement utilisée.

Les enfants sous méthylphénidate ou amphétamines ont un tonus sympathique plus élevé : fréquence cardiaque et TA systolique et diastolique légèrement plus élevées au repos) que la moyenne pour l’âge.

Evolution naturelle : les symptômes s’améliorent généralement avec l’âge mais les difficultés scolaires peuvent conduire à un désavantage économico-social. Le pronostic est cependant  moins favorable en cas de co-morbidités (troubles oppositionnels, troubles du comportement) car ils entraînent un risque majoré de troubles psychiques, de dépendance ou de comportement criminel chez le jeune adulte.

Implications anesthésiques: 

• risque accru troubles du comportement lors de l’examen préopératoire et de l’induction anesthésique
• risque important d’augmentation des troubles du comportement en post-opératoire : les scores de douleur sont identiques à ceux de la population normale mais ces enfants prennent 1 -2 jours de plus pour reprendre leurs activités habituelles 
• possibilité d’interactions médicamenteuses : 1) augmentation des effets cardiovasculaires du méthylphénidate en cas d’administration d’éphédrine ou de tramadol ;2) risque de convulsions en cas d’administration de tramadol, de péthidine ; 3) possible augmentation de la CAM en cas de traitement à base de méthylphénidate ou de dexamphétamines, mais les doses de propofol semblent identiques
• l’utilisation chronique d’amphétamines peut entraîner une déplétion des stocks endogènes de catécholamines et donc un risque majoré d’hypotension sous anesthésie : dans ce cas, il est préférable d’utiliser une catécholamine à effet direct comme l’adrénaline ou la noradrénaline.

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Mise à jour  mars 2023